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“奧的斯”質量事故背后的人為因素

2011-08-04    中國質量萬里行    可月    點擊:

  質量安全事故中所有的技術、標準、法規、自然災害等客觀原因都不是問題,其背后的人為因素才是需要引起高度重視的關鍵。

  從地震中暴露出的豆腐渣工程(房屋、道路等)、家具中的甲醛中毒事件到三聚氰胺牛奶、瘦肉精和錦湖輪胎召回再到最近的北京地鐵扶梯事件,一件件的質量安全事故觸目驚心。更加觸目驚心的 是每一次事故發生后,當事企業和主管部門總是推脫責任,把事故的原因要么歸于自然災害、標準和 法律法規不健全,要么是機器故障,技術不夠先進,等等。而實際上從事后的調查情況來看,就像一 位安全診斷師在參加日本一個大企業的事故報告會上所總結的那樣:每一次事故背后總有人為的因素 存在。

  7月5日北京地鐵4號線動物園站發生扶梯逆行事故,造成1名13歲兒童死亡、人受傷的嚴重后果,影響惡劣。一時間公眾對涉事電梯的質量紛紛提出質疑,要求對事故原因進行徹查。隨后北京市交通委 通報稱,事故的直接原因是固定零件螺栓損壞,驅動主機發生位移,造成主驅動鏈條脫落,最終導致 扶梯逆向下行。7月7日晚,北京市政府緊急召開新聞發布會,初步認定此次事故是因為奧的斯電梯存 在設計缺陷。也就是說,官方認為事故的原因是涉事的電梯——即奧的斯扶梯的設計存在缺陷,其產 品質量有問題。

  這個說法顯然沒有對事故原因作徹底的挖掘,回避了人為的因素,把如此嚴重的事故僅僅歸為技術上的原因是不全面的。

  其實這次地鐵電梯事故不是個案,2007年12月21日和2008年3月19日,上海市部分地鐵站內就曾發生過數次扶梯倒溜的事故,每次均造成多名乘客受傷;2008年3月4日,2009年12月8日,北京地鐵曾連續發生電動扶梯故障,造成多名乘客受傷;2010年12月14日,深圳地鐵1號線國貿站發生過類似事故,同樣也是奧的斯電梯逆行引發,導致24名乘客受傷。這些先例為什么沒有引起有關單位和有關部門的注意呢? 非要發生重大事故才進行大規模的排查。

  據北京市交通委運輸管理局軌道交通處處長張文強介紹,本次事故發生后,北京市地鐵運營公司和京港地鐵連夜對北京所有地鐵的1000多部自動扶梯、豎梯進行維護和檢修,257部奧的斯扶梯則暫停使用。

  上海、廣州、深圳、西安等多個城市,也緊急排查地鐵及商場的電梯和扶梯。這些措施誠然是不錯的,可是我們想知道的是,相關部門“早干嘛去了”?

  除了沒有及時排查有問題的品牌電梯,這次電梯事故的人為原因還包括維保的問題、電梯種類的 選擇問題以及現場應急處理等問題。這些問題在公眾的一步步質疑中正慢慢浮出水面。

  相對于這次的電梯事件,今年3·期間曝光的錦湖輪胎召回事件就更加明顯,“錦湖輪胎被揭露在輪胎制造過程中存在違規生產的嚴重問題。為了保證輪胎品質,錦湖輪胎制定了嚴格的作業標準,然 而在制造過程中,卻大量添加返煉膠。”我們看到,錦湖輪胎的作業標準很嚴格,但是人要是出了問 題,再嚴格的標準也阻止不了問題的產生。還有最近火熱的食品安全問題,中國食品工業協會副秘書 長表示,“我們所有的事故都不是什么高深的技術、標準問題,而是犯了很低級的錯誤,其實只需要 一點,執法者要有責任心,生產者要有道德和良心,那就完全可以解決。”

  發生了質量安全事故是令人遺憾的,然而事故之后應該如何尋找原因、吸取教訓,避免類似事故再次發生才是關鍵。有關單位和部門應該學會承擔責任,而不是一味回避,把責任往客觀原因上推。

  如果慘劇一再發生,肯定是監查體系出了問題,電梯出了問題不能只看到電梯行業,還有食品、 醫療、工程建設等多方面都出現了問題,是奸商太多,還是官僚太多呢?

  所以,質量安全事故中所有的技術、標準、法規、自然災害等客觀原因都不是問題,其背后的人為因素才是需要引起高度重視的關鍵。

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