科技賦能智慧醫(yī)保 提升便民服務(wù)質(zhì)量
2022-10-24 點(diǎn)擊：次
摘要：為了深入研究我國(guó)智慧醫(yī)保的發(fā)展趨勢(shì)，本文分別提出了科技賦能智慧醫(yī)保的建設(shè)方向與建設(shè)內(nèi)容，重點(diǎn)闡述醫(yī)保支付模式改革、簡(jiǎn)化服務(wù)經(jīng)辦程序、優(yōu)化資金監(jiān)管體系三方面服務(wù)策略，以更好為群眾提升服務(wù)質(zhì)量。旨在探索醫(yī)保支付模式的改革，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管制度，運(yùn)用科學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新來(lái)推動(dòng)智慧醫(yī)保的發(fā)展。
關(guān)鍵字：科技賦能；智慧醫(yī)保；服務(wù)質(zhì)量；智能化
醫(yī)療保障是一個(gè)關(guān)系到國(guó)家生計(jì)和人民生活的重大問題。2020年，我國(guó)醫(yī)保參保率達(dá)到95%，因此，在廣大的參保人口中，個(gè)人的醫(yī)療需求是個(gè)性化的，希望智能、實(shí)時(shí)、便捷是人們對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)的期望，智能化系統(tǒng)是滿足群眾個(gè)性化醫(yī)療需求的必備條件。國(guó)家醫(yī)保局十分注重醫(yī)療信息化的集成和運(yùn)用，以構(gòu)建具有中國(guó)特色的、具有社會(huì)主義特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)作為總體目標(biāo)。堅(jiān)持以人民為核心的發(fā)展思想，把握人民群眾需求、科技發(fā)展新變化，推動(dòng)智慧醫(yī)保系統(tǒng)的建設(shè)，提升便民服務(wù)質(zhì)量。
一、科技賦能智慧醫(yī)保的建設(shè)方向
智慧醫(yī)保以信息化的方式進(jìn)行，包括查詢醫(yī)保政策、參保業(yè)務(wù)、問診記錄、診療項(xiàng)目支付等。在醫(yī)保審批、高頻服務(wù)網(wǎng)辦、就醫(yī)購(gòu)藥等與群眾息息相關(guān)的醫(yī)保經(jīng)辦環(huán)節(jié)，可依托微信小程序預(yù)約、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保 App等線上平臺(tái)，打造符合參保群眾需求的智慧醫(yī)保服務(wù)。醫(yī)保賬戶資金是老百姓的“救命錢”，在醫(yī)保資金浪費(fèi)、欺詐等問題上，運(yùn)用信息化技術(shù)對(duì)醫(yī)保賬戶進(jìn)行智能化監(jiān)控是一種行之有效的方法。因此，應(yīng)大力推動(dòng)醫(yī)療門診、藥店等人臉識(shí)別等智能化系統(tǒng)的建設(shè)。加快智慧醫(yī)保的建設(shè)。要實(shí)現(xiàn)跨省、跨業(yè)務(wù)部門的數(shù)據(jù)共享，做好參保人員數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理，探索建立與藥品監(jiān)督、衛(wèi)健委等部門信息共享機(jī)制。通過與相關(guān)部門的合作，深入推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，促進(jìn)醫(yī)保信息的全面互聯(lián)。同時(shí)，要進(jìn)一步健全基本醫(yī)保制度，理順行政職能，提升醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的運(yùn)作。
二、科技賦能智慧醫(yī)保的建設(shè)內(nèi)容
（一）規(guī)范數(shù)據(jù)化標(biāo)準(zhǔn)
智慧醫(yī)保是科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展的產(chǎn)物，通過收集數(shù)據(jù)，然后通過信息化處理，再運(yùn)用特定算法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能化運(yùn)作，對(duì)數(shù)據(jù)的采集和處理將越來(lái)越重要。各地醫(yī)保平臺(tái)都是根據(jù)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，基于全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)規(guī)范，構(gòu)建全國(guó)及各地醫(yī)保數(shù)據(jù)的互聯(lián)管理體系，建立智慧醫(yī)保基本信息庫(kù)，形成海量的資料源，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的在線收集，統(tǒng)一規(guī)范管理，以及全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)一使用。
（二）建立云計(jì)算平臺(tái)
基于云計(jì)算平臺(tái)的智慧醫(yī)保系統(tǒng)，不僅提供數(shù)據(jù)計(jì)算、資料存儲(chǔ)、網(wǎng)絡(luò)支持，還提供了智能技術(shù)的采集和發(fā)布，可以使智慧醫(yī)保系統(tǒng)更好的實(shí)施和決策。各地的智慧醫(yī)保系統(tǒng)都是再HSAF技術(shù)的基礎(chǔ)上建立的，通過醫(yī)保業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)中臺(tái)，建立了智慧醫(yī)保的業(yè)務(wù)平臺(tái)服務(wù)中心和資源管理中心，使智慧醫(yī)保更好地服務(wù)群眾。
（三）革新智能化系統(tǒng)
智能、實(shí)時(shí)、便捷是人們對(duì)智慧醫(yī)保系統(tǒng)的期望，智能化系統(tǒng)是群眾個(gè)性化醫(yī)療需求的必備條件。隨著科技的不斷革新，以機(jī)械替代人力，提升辦事效率，以人機(jī)一體化的醫(yī)療服務(wù)模式，為智慧醫(yī)保提供更多的便利。隨著人工智能技術(shù)的普及，語(yǔ)音和面部識(shí)別技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)達(dá)到了一個(gè)定量的發(fā)展階段，并且在商務(wù)領(lǐng)域得到了廣泛的運(yùn)用，使得醫(yī)保服務(wù)更加有效，人民群眾的滿意度也得到了極大的提升。通過電子醫(yī)保卡，病人可以在省內(nèi)或異地就診，及時(shí)更新醫(yī)保信息，達(dá)到個(gè)性化、智能化、精細(xì)化的醫(yī)保服務(wù)。在未來(lái)的科技賦能時(shí)代，醫(yī)學(xué)與各行各業(yè)的深度結(jié)合，將會(huì)給病人提供更好的智慧醫(yī)保服務(wù)和就醫(yī)體驗(yàn)。
三、智慧醫(yī)保便民服務(wù)的改革內(nèi)容
（一）醫(yī)保支付模式改革，提升服務(wù)質(zhì)量
推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)上支付“互聯(lián)網(wǎng)”服務(wù)。通過國(guó)家電子醫(yī)保卡，可以在線上進(jìn)行就醫(yī)人員身份認(rèn)證、掛號(hào)結(jié)算、線上復(fù)診等流程，并且可以續(xù)藥、醫(yī)保結(jié)算、送藥上門，實(shí)現(xiàn)了線上復(fù)診全流程閉環(huán)。以電子醫(yī)保卡為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保網(wǎng)上支付，把符合條件的醫(yī)療費(fèi)用都納入醫(yī)保網(wǎng)上支付范圍，使病人可以通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上診療。完成藥品和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子醫(yī)保卡的接入改造，拓展電子醫(yī)保卡的使用范圍。支付模式的改革可按病人年齡、性別、病因、并發(fā)癥、治療方案、病情嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸及醫(yī)療資源使用情況等不同的條件，按不同的價(jià)格進(jìn)行分組，集體結(jié)算。通過支付模式的改革，可以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，強(qiáng)化醫(yī)院的內(nèi)部成本核算，從而提高醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的工作效率，從而有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，降低病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在病人的醫(yī)保信息中可以看到病人的基本信息，就診情況，收費(fèi)信息，病案管理員將病人的病例與紙質(zhì)版病例對(duì)照復(fù)審，確保智慧醫(yī)保系統(tǒng)的信息準(zhǔn)確。提高了醫(yī)務(wù)工作者的診斷和治療行為，使醫(yī)院的檔案管理工作更加細(xì)致，使病人的檔案資料更加完善。通過支付模式的改革，按照支付系統(tǒng)的要求和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病人制定專業(yè)的治療方案，并使醫(yī)療資源得到合理分配。醫(yī)院利用智慧醫(yī)保的優(yōu)勢(shì)，合理分配工作，減少病人住院成本和天數(shù)，改善了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使病人得到了很好的醫(yī)療救治和服務(wù)。
（二）簡(jiǎn)化服務(wù)經(jīng)辦程序，提高滿意度
以往醫(yī)保報(bào)銷的經(jīng)辦程序復(fù)雜，對(duì)于長(zhǎng)期在外打工的人員來(lái)說，異地就醫(yī)報(bào)銷問題是他們的一大難題。有了電子醫(yī)保卡，醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷就比以前方便多了，只要掃描一下報(bào)銷程序二維碼，就可以進(jìn)入辦理程序，填報(bào)報(bào)銷。通過電子醫(yī)保卡的頁(yè)面，參保人員可以在網(wǎng)上申請(qǐng)激活賬戶，辦理業(yè)務(wù)、信息查詢、藥店拿藥、電子發(fā)票等各種醫(yī)保服務(wù)。電子醫(yī)保卡是基于國(guó)家醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)施經(jīng)辦服務(wù)的，因此每位參保人員都是通過實(shí)名認(rèn)證的，也是唯一的醫(yī)保碼，保證個(gè)人信息和醫(yī)保賬戶資金安全，并能在所有的醫(yī)保業(yè)務(wù)中充分應(yīng)用。目前，我國(guó)絕大多數(shù)的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店都可以通過電子醫(yī)保卡預(yù)約就診、購(gòu)買藥品。在此基礎(chǔ)上，人們可以很大程度地縮減排隊(duì)交費(fèi)等待時(shí)間，減少工作流程，提高群眾滿意度。為了使智慧醫(yī)保服務(wù)便民，提高服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)保局致力于打造智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)，將線下辦理和線上服務(wù)相結(jié)合，減少群眾辦理業(yè)務(wù)的程序，了解網(wǎng)上辦理業(yè)務(wù)流程，提前預(yù)約，減少走彎路，一次就能辦好業(yè)務(wù)。力求簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理程序，落實(shí)服務(wù)質(zhì)量，做到應(yīng)報(bào)盡報(bào)，為人民群眾提供更高質(zhì)量、更方便的服務(wù)。
（三）優(yōu)化資金監(jiān)管體系，提高群眾信任度
人工智能與大數(shù)據(jù)技術(shù)為醫(yī)療衛(wèi)生管理提供了良好的基礎(chǔ)。在人工智能與大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，初步實(shí)現(xiàn)了由粗放監(jiān)管向精準(zhǔn)監(jiān)管轉(zhuǎn)變、由個(gè)案監(jiān)管向大數(shù)據(jù)監(jiān)管轉(zhuǎn)變、由個(gè)體監(jiān)管向集體監(jiān)督轉(zhuǎn)變。在醫(yī)院和藥房的工作人員掃描了藥品條形碼后，然后用醫(yī)保卡支付，就可以看到患者的購(gòu)買情況，并且將視頻和數(shù)據(jù)發(fā)送到智能醫(yī)療云平臺(tái)上。通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸、遠(yuǎn)程控制、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)等技術(shù)，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全方位監(jiān)控，初步建立了風(fēng)險(xiǎn)可控、溯源、留樣取證，操作記錄的數(shù)字化監(jiān)管模式，涵蓋了全國(guó)所有的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店及醫(yī)院，開辟了醫(yī)保資金監(jiān)管新途徑。智慧醫(yī)保資金監(jiān)管體系不斷優(yōu)化，通過對(duì)醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)和視頻錄像的回放，對(duì)違規(guī)醫(yī)保使用情況進(jìn)行核查，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的無(wú)縫監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。在醫(yī)院的醫(yī)療資金監(jiān)控方面，運(yùn)用“醫(yī)藥費(fèi)”的智能稽核與管理體系，依據(jù)醫(yī)保政策與診斷標(biāo)準(zhǔn)，將審核監(jiān)管庫(kù)分為三大類：報(bào)銷、臨床、統(tǒng)計(jì)。各定點(diǎn)醫(yī)院的常規(guī)住院信息全部由智慧醫(yī)保審核系統(tǒng)進(jìn)行審核和監(jiān)管。以往的醫(yī)保報(bào)銷都是手工核算，不能覆蓋各大醫(yī)院和各單位的報(bào)銷，人工檢查工作量很大。現(xiàn)在的智能監(jiān)控系統(tǒng)，已經(jīng)可以全面審核線上提交的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用。同時(shí)，在醫(yī)生開出處方的時(shí)候，系統(tǒng)會(huì)及時(shí)提示，及時(shí)將不合理的報(bào)銷金額控制在結(jié)賬之前，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)參與控費(fèi)。除了在線監(jiān)督之外，醫(yī)保部門還在線下定期開展了突擊檢查行動(dòng)。通過線上審核、疑點(diǎn)分析、線下稽核，提高了醫(yī)保資金的監(jiān)督管理水平，確保了群眾醫(yī)保資金的安全性。
四、結(jié)束語(yǔ)
總之，科技賦能智慧醫(yī)保是國(guó)家醫(yī)療事業(yè)信息化發(fā)展的必然要求。也是構(gòu)建高質(zhì)量醫(yī)保體系的必然要求。構(gòu)建智慧醫(yī)保不僅是滿足我國(guó)現(xiàn)代化的戰(zhàn)略發(fā)展，還是為了滿足群眾對(duì)智能化生活的需求。把實(shí)現(xiàn)、發(fā)展、維護(hù)、改革、創(chuàng)新作為建設(shè)智慧醫(yī)保的出發(fā)點(diǎn)，為人民做實(shí)事，推動(dòng)智慧醫(yī)保系統(tǒng)健康發(fā)展，滿足人民群眾對(duì)便攜系統(tǒng)的追求，提高便民服務(wù)質(zhì)量。
作者簡(jiǎn)介：孫陽(yáng)（1985.12-），男，漢族，河南省鄭州市人，大學(xué)本科，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，醫(yī)保辦公室，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，研究方向：經(jīng)濟(jì)管理
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