最近在網(wǎng)絡(luò)上流傳著一個(gè)很讓商業(yè)保險(xiǎn)公司“頭痛”的帖子，文中講述了美國某公司大病保險(xiǎn)條款中暗藏的種種“玄機(jī)”，看后讓人心里一驚：這保險(xiǎn)哪是“雪中送炭”，分明有點(diǎn)“不管死活”的味道呀！當(dāng)然，我們也都明白，商業(yè)保險(xiǎn)公司那些看似“貼心周到”的條款，肯定是從自身的商業(yè)利益出發(fā)制訂的，但作為普通消費(fèi)者來說，如何才能保證自己的利益不受侵害，如何識(shí)別這些“玄機(jī)”呢？聽聽專家對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是怎么看的？

　　“保險(xiǎn)金”還是“撫恤金”？

　　（1）癌癥：……任何組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果不作為病理依據(jù)。

　　醫(yī)生解釋：現(xiàn)在癌癥的病理診斷大都是依靠組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果，如果不包括這兩種，那就只能切樣檢查。但是這種檢查方法就排除了現(xiàn)在發(fā)病率比較高的癌癥（例如肺癌、胃癌、食道癌等等）以及中早期癌癥，所以你要么就得一個(gè)世界上都罕見的癌癥，要么就捱到晚期再去醫(yī)院檢查。

　　（2）暴發(fā)性病毒性肝炎：……診斷必須同時(shí)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：a.肝性腦病，出現(xiàn)意識(shí)障礙；b.持續(xù)性黃疸，且肝功能急劇退化；c.彌漫性肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，僅剩下倒塌的支架結(jié)構(gòu)。

　　醫(yī)生解釋：a和b任何一項(xiàng)要是符合的話，這個(gè)人就已經(jīng)沒什么活路了，何況是兩項(xiàng)都符合。至于c，就更缺德了，這個(gè)c規(guī)定的診斷就是只有尸檢才能出來的結(jié)果，也就是說，你不死，是絕對(duì)沒有可能得到賠償?shù)模�就算你死了，也未必能得到賠償，因?yàn)槭瑱z的結(jié)果，未必完全符合c。

　　（3）冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)：因冠狀動(dòng)脈疾病而接受一條或以上的冠狀動(dòng)脈的開胸手術(shù)，……但不包括血管成形術(shù)、激光治療或其他在動(dòng)脈之內(nèi)做手術(shù)。

　　醫(yī)生解釋：開胸手術(shù)的目的就是做血管成形術(shù)，否則就沒有必要開胸，但是人家不包括了，所以，這一條相當(dāng)于沒有保，因?yàn)樽韵嗝�盾，不可能做得到。�?）良性腦腫瘤：不包括垂體腺瘤、腦囊腫、肉芽腫、腦動(dòng)靜脈畸形、聽神經(jīng)瘤、腦膜和脊髓腫瘤……

　　醫(yī)生解釋：我所知道的良性的腦腫瘤只有上述不包括的這幾種，除此之外不知道還有其他的什么良性腦腫瘤。

　　保險(xiǎn)條款連醫(yī)生都難看懂

　　專家就某保單中的部分條款做一簡單的點(diǎn)評(píng)。

　　對(duì)“急性心肌梗塞”，條款規(guī)定其診斷必須同時(shí)具備下列三個(gè)條件：一是進(jìn)行性的和特征性的心電圖異常變化顯示急性心肌壞死；二是血清心肌酶活力異常增高；三是劇烈持久的胸骨后疼痛癥狀。心絞痛不屬于本合同所說的急性心肌梗塞。對(duì)此，專家解釋：不是所有急性心肌梗塞的患者都能同時(shí)符合上述三項(xiàng)條件，大部分病人只符合其中一個(gè)或是兩個(gè)條件，而且對(duì)急性心肌梗塞患者的搶救需要爭分奪秒，多數(shù)病人也來不及做這么多檢查。因此，條款過于絕對(duì)化。這就是說，在正常的情況下，多數(shù)急性心肌梗塞的患者是得不到理賠的。

　　對(duì)“急性重癥肝炎”的診斷，條款也規(guī)定必須包括全部4個(gè)條件：一是肝臟急速萎縮；二是壞死區(qū)域涵蓋整個(gè)肝葉，只存留膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；三是肝功能檢驗(yàn)急速異常的退化；四是肝性腦病。專家解釋，和急性心肌梗塞一樣，不是所有的病人都能全部符合上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，病人一般只具備其中的一兩項(xiàng)條件。就是說，買了這一保險(xiǎn)后，患了急性重癥肝炎的病人，一般情況下也很難得到理付。

　　現(xiàn)有的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場還不成熟、不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。“對(duì)同一種疾病的解釋，各保險(xiǎn)公司都不一樣：有的被描述為‘由于心臟引起的’，有的則說是‘由于心臟導(dǎo)致的’，這兩種說法在醫(yī)學(xué)上的標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的。”改善這種現(xiàn)狀，各保險(xiǎn)公司首先應(yīng)該“實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)主要合同條款的標(biāo)準(zhǔn)化”，“針對(duì)主要病種的醫(yī)學(xué)解釋應(yīng)該是統(tǒng)一的”。有了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)后，老百姓購買保險(xiǎn)時(shí)就容易選擇了。

　　但風(fēng)險(xiǎn)是無處不在的，購買商業(yè)保險(xiǎn)在現(xiàn)有情況下仍然是必要的。“中國現(xiàn)在有七十余家保險(xiǎn)公司，有些產(chǎn)品還是能起到保障作用的，但其中的各個(gè)條款表述是否科學(xué)準(zhǔn)確，理論上就要貨比七十家。”

　　而面對(duì)少則幾頁、多則幾十頁的保險(xiǎn)條款，甚至連專家都不能全部看懂。多數(shù)保險(xiǎn)公司對(duì)所定條款都有意地寫得隱晦、含糊不清，這是商業(yè)保險(xiǎn)條款的一大特點(diǎn)。除非是律師或是專業(yè)人士，一般人很難看懂。因此，購買商業(yè)保險(xiǎn)，若想將條款全部的內(nèi)容搞清楚、若想購買者權(quán)益得到保障，單靠個(gè)人的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

　　連醫(yī)生也說不清楚的條款，消費(fèi)者又該如何選擇呢？

　　現(xiàn)實(shí)情況是，老百姓買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，多數(shù)都是聽推銷員的宣傳，而沒有看到實(shí)際的條款，而等到實(shí)際條款拿到時(shí)又看不懂。因此，有人認(rèn)為，現(xiàn)有的大病保險(xiǎn)其實(shí)就是“死亡保險(xiǎn)”。因?yàn)槿绻�病癥與各保險(xiǎn)公司規(guī)定的各項(xiàng)條款符合，那么得病的人基本上已趨瀕死狀態(tài)，與當(dāng)時(shí)購買的初衷相悖。即使得到了賠付金，這筆錢也只能作為“撫恤金”或遺產(chǎn)留給后人，而對(duì)病人本身的治療則沒有任何實(shí)質(zhì)意義。

　　從本質(zhì)上講，商業(yè)保險(xiǎn)公司是營利性機(jī)構(gòu)，而非社會(huì)福利機(jī)構(gòu)。營利就要保證公司賺錢，公司為保護(hù)自己，保險(xiǎn)的條款一定是經(jīng)過精心設(shè)計(jì)的，所以，人們?cè)谶x購商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)要會(huì)“淘”，具體有兩招辦法：第一，個(gè)人最好不要去購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)檫@樣做的危險(xiǎn)性比較大。第二，千萬不能貪圖小便宜。比如同樣都承諾患了癌癥可以理賠，一家的保費(fèi)是500元，另一家的保費(fèi)是200元，于是買了200元的那種。可是，等真的患了癌癥，這才發(fā)現(xiàn)條款的附加說明中有規(guī)定：一定要有癌癥病理報(bào)告才能得到理賠，而癌癥的病理報(bào)告只有手術(shù)后才能做出，如果是早期或是不打算手術(shù)，那么對(duì)不起，這筆保費(fèi)肯定是得不到了。另外，小公司的資信情況不明，幾年后宣布破產(chǎn)或是找不到了，那么這幾年的保費(fèi)也就白交了。

　　想購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人，先要看看所買保險(xiǎn)的條款是不是通俗易懂，如果看都看不明白，最好謹(jǐn)慎；在聽業(yè)務(wù)員介紹，沉醉于頭頭是道的好處中時(shí)，最好別忘記也問問條款不利的方面，即在哪些情況下不能得到賠付。將這些情況了解到，可以權(quán)衡利弊。而最為重要的是，應(yīng)綜合考慮自己的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，連平常看病交費(fèi)都比較拮據(jù)的人，沒必要參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。”

　　在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)條款中，因?yàn)樾畔⑹遣粚?duì)等的，而條款的解釋權(quán)又通常由保險(xiǎn)公司自己掌握，所以極容易形成“霸王條款”。高明強(qiáng)認(rèn)為，對(duì)保險(xiǎn)公司出臺(tái)的條款，政府應(yīng)該組織相應(yīng)的聽證會(huì)，讓條款透明起來，讓百姓看明白。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國社會(huì)醫(yī)療保障的重要補(bǔ)充，在滿足不同醫(yī)療需求方面起著重要的作用，只是目前處于起步階段，政府應(yīng)加強(qiáng)管理，使其能揚(yáng)長避短。