縣級醫院醫改蓄勢待發，藥品回扣仍是核心問題 隨著醫改工作的深入，服務人口超過9個億的縣級醫院改革將從今年開始試點。“深水區”中的醫改面臨哪些暗礁急流？掌舵手們能夠順利通過嗎？我國最大多數的居民，能否從這次改革中獲得實在的利益？ 衛生部和國務院醫改辦日前在京召開2011年公立醫院改革試點工作會議，會議提出，縣級醫院改革將從今年開始試點，衛生部將會同有關部門從全國選擇300個縣級醫院開展綜合改革試點工作。
衛生部部長陳竺指出，縣級醫院是我國公立醫院體系的網底，縣域醫療衛生服務網絡的龍頭，連接城鄉醫療衛生服務體系的樞紐，服務人口超過9個億。優先建設發展縣級醫院不僅有利于解決縣域群眾的看病就醫問題，也有助于縮小城鄉差距，緩解城市大醫院的壓力，同時作為公立醫院改革的突破口，為全面推進公立醫院改革探索經驗。今年要按照“保基本、強基層、建機制”的總體要求，以提高能力、加強協作、轉變機制為重點，推進縣級醫院綜合改革。
縣級醫院目前的運行狀況如何？記者首先向工作在一線的某縣級醫院副院長，同時也是科室主任的林萍(化名)了解了情況。
藥品回扣仍是最突出的問題
說起最突出的問題，林萍不假思索地脫口而出：“藥品回扣。”林萍給記者舉例說，一支1.3元的針水，其二代產品賣到37元，三代產品超過60元，而真正有區別的，只不過是包裝而已。“醫生開一支針水，可以拿到20元回扣，他要開出200支，收益是多少？基本工資和這個根本沒法比，補償還是不到位。”
改革補償機制，因此成為今年的縣級醫院改革的切入點。醫改工作會議提出，通過改革支付方式、實行“四降一升一增”，即降低藥品價格、降低大型設備檢查治療價格、降低高值醫用耗材價格、降低甚至取消藥品加價率、提高醫療服務技術價格、增設藥事服務費等多種形式改革以藥補醫機制，進而推動治理機制、人事制度、分配制度等改革。
大病醫保的力度還不夠
“現在縣里老百姓生活水平也有了一定提高，看普通的病，對他們來說不是太大的負擔，但是遇到大病，因病返貧、因病致貧的情況還很多。”林萍算了一筆簡單的賬：假設得一場大病花去30萬元的醫藥費，哪怕醫保報銷比例達到60%，個人仍需承擔12萬元費用，這對縣域居民的生活會產生顛覆性的影響。
“希望在醫保資金的分配中，還是多考慮大病醫保的份額。”
定額投入，將預防保健與醫療結合起來
怎樣最大限度地利用好國家投入，也一直是林萍深入思考的問題。“好的制度設計，能把魔鬼變成天使。”
在林萍的設想中，在國家醫療投入總量一定的前提下，可將預防保健與醫療結合起來，鼓勵醫務人員搞好預防保健，以減少醫療方面的投入，那么剩余的資金可以作為醫務人員的獎勵。“這樣，醫生不用指望病人越多收入越高，而一定量的資源則能發揮出更大的作用。”
針對醫療改革中涉及面最廣，難題和阻力又相當大的縣級醫院改革，專家又是怎么看的？記者采訪了北京大學光華管理學院衛生經濟與管理研究院執行院長劉國恩教授。
縣級醫院應保證提供一定技術含量醫療服務
“縣級醫院的定位應該是為多數居民提供一定技術含量的醫療服務。從受益面來看，它覆蓋了70%—80%的居民，應該說服務了最大多數人；另外，它還應該發揮一些高端醫療資源的作用，能夠解決部分疑難雜癥。”劉國恩說，我國有2000多個縣，新型農村合作醫療保險也是以縣為中心統籌的。
但是，目前我國區域醫療服務在平臺建設、管理方法、技術提升方面都有很大空間。“長期以來薄弱的制度設計導致醫療技術和醫務人員的匱乏，縣級醫院很難起到應有的作用，這樣很多病人不得不轉診到大中城市醫院。”
為此，醫改工作會議明確提出，今年將明顯提升縣級醫院服務能力。中央今年將再支持300所以上縣級醫院標準化建設。在加強縣級醫院標準化建設的基礎上，加強縣級醫院人才、技術、管理、信息化建設。人口數超過30萬的縣(市)，2011年底前基本建成1所二級甲等以上的公立醫院，使農村常見病、多發病、危急重癥和部分疑難雜癥的診治90%以上在縣域能夠得到基本解決，明顯降低縣外轉診率。
提供開放平臺吸引優秀醫務人員
在先天不足的情況下，怎樣才能吸引到優秀的醫務人員呢？“號召醫學院畢業生到縣級醫院去不是不可以，但畢竟只有少數人最終做出這樣的選擇，不可能作為一項長期的制度。”
在劉國恩看來，幾百萬醫生隊伍在作為事業單位的醫院中，只能做一個吃皇糧的規規矩矩的單位人，而不能將醫院當作事業發展的平臺，轉化為一個社會人。這種制度的結果，只能是縣級醫院醫務人員流失，大量醫生固定在更高層次的機構中。
“隨著醫保力度的加大，醫療購買能力也會隨之提高。因此服務著大量人群的縣級醫院更應該搭建起開放發展的平臺，鼓勵多點執業，讓好醫生以及他的團隊向下輻射到衛生院、社區衛生服務站，讓團隊成為品牌、技術在大小醫院間的結合點。”
本次醫改工作會議強調，要采取合作、托管、選派院長、團隊支援等方式，提高縣級醫院的管理和服務能力。在全國推行城市三級醫院向縣級醫院輪換派駐醫生制度，每個縣不少于1所醫院，每所醫院不少于5名醫生。遴選6000名左右縣級醫院骨干醫師或其他衛生專業技術人才到對口的三級醫院進修學習。
“我認為這仍然是一項過渡性的安排，行政命令應該逐漸被良性循環的制度設計所代替。”
應從患者的角度而非機構層面看待公益性
一旦醫務人員成為“社會人”，那是否會和醫院的公益性相沖突呢？
說起這個話題，劉國恩鮮明地表達了自己的觀點：“我認為公益性應該從公眾受益的角度而不是機構層面來理解。對公眾來說，醫療保障能夠支付看病所需的大部分費用，同時能夠獲得便捷、可靠、友善的醫療服務，這就是公益性最實在的本質——公眾受益。”
劉國恩認為，單純地談機構的公益性，只能保護打著“公益性”旗號而睡在公共財政上偷懶的人，不僅經濟上不可持續，服務效率、質量和態度也很難保證。“就好比給你一碗粥，就是餿的你也得吃啊，‘公益’的你還要求什么？”
因此，他建議將所有醫療機構放在同一平臺上開放發展，將符合標準的所有醫療機構全部納入醫保范圍，不搞特殊化，消除事實上的雙從標準。劉國恩認為：“國家通過醫保將財政的衛生投入主要配置到需方，這不僅能讓廣大國民更能體會到國家‘十二五’規劃關于‘民生優先’的實際行動，也有利于全行業形成更有效、公平的競爭環境和規則，患者通過醫保用腳踢票，不論‘姓公姓私’，服務至上，規矩一致，優勝劣汰。”在他看來，唯有如此，才可能從制度上促進醫療服務的有效供應，解決中國越來越嚴重的供不應求矛盾。換句話說，除了在突發性公衛事件、防疫、健康教育等公共衛生方面，無論從發展轉型還是經濟效率來看，政府都不宜再延續或加強行政撥款的方式用財政的錢去“補養”供方，從長而言，這對如何一方都是不利之舉。
那么，醫保應該承擔什么比例的醫療費用才合理呢？“這個很難去給一個具體的合理標準，主要還是取決于一國的社會經濟發展水平以及關于醫療衛生的價值取向。從國際實踐層面來觀察，全民醫保的補償標準能夠逐步提高到70%—80%是比較適度的。當然為了避免道德危機和加強個人成本意識，始終應當堅持個人在參保和診療兩個層面支付一定費用的基本原則。”