隨著醫療保險覆蓋面的擴大和保障能力的不斷增強，“看病貴”現象得到了一定程度的緩解，但由此引起的矛盾在城市大醫院依然突出。

　　要解決“看病難”的問題，將城市大醫院作為改革突破口，已勢在必行。事實上，城市公立醫院具有了探索醫療體制機制改革的基礎。

　　首先，城市大醫院集中了優質醫療資源，在軟、硬件方面優勢明顯，改革成本低，政府在經濟上的投入也相對較少。其次，城市三級醫療格局(三級醫院、二級醫院、社區衛生服務中心)已經形成，要改變目前效率和服務能力低下、忙閑不均、資源浪費等現象，必須通過公立醫院改革來實現。再次，城市公立醫院本身也有強烈的改革訴求。公立醫院擁有大批優秀專家、學者，由于受目前體制機制制約，難以從合理合法的渠道享受到與之相匹配的優厚待遇和優越工作環境，不能心無旁騖地為病人服務，影響了積極性。

　　筆者認為，城市公立醫院改革試點應在體制、機制上實現“三分開”：    

　　一是管辦分開。公立醫院由政府主導，衛生行政部門(衛生局)代表政府負責醫療行業管理，新設立專門辦醫機構(醫管局)負責醫療機構的資產和投入，實行全行業屬地化管理。在政府主導下成立醫院理事會，行使對公立醫院主要負責人的聘任和績效考核，形成管、辦、監三權分離，各司其職。

　　二是政事分開。理事會聘任院長及醫院管理層，公立醫院享有獨立法人地位和經營自主權。理事會決定公立醫院的功能定位、發展規劃、重大投資、院長聘任及管理層薪酬等。理事會是公益組織，組成人員由政府任命，與醫療機構無經濟利益關系。

　　三是醫藥分開。首先在三級醫院中取消藥品加成，逐步推行到二級醫院，目前社區衛生服務中心已經實行藥品零差價。取消藥品加成后，國家可再增加10%左右的對公立醫院的財政撥款，并設立針對公立三級醫院的重點學科、重點專科、臨床能力建設、人才培養、大型設備購置等專項經費。

　　此外，在架構上應推行公立三、二級醫院、社區衛生服務中心一體化改革模式(區域醫療集團化)，以三級醫院為龍頭、二級醫院為紐帶、社區衛生服務中心為依托，形成一個相互銜接的區域醫療集團。通過分工合作，擴大三級醫院的輻射范圍，倍增服務能力，同時整合二級醫院的資源，并發揮社區衛生服務中心的基礎作用。在醫療集團內部，人員、財務各自獨立，醫療信息、醫療資源共享，建立雙向轉診和人才相互流動的機制，促進優勢互補，實現公立醫院醫療資源最合理利用。

　　衛生部則可通過設立國家醫療中心、重點專科、醫院等級評審等手段推動城市公立大醫院改革，也可以從加強學科建設、促進人才培養、提高臨床能力、配置大型醫療裝備等方面支持城市公立大醫院改革。(作者王云亭 為中日友好醫院副院長)