編者按：在相當多的醫患糾紛中，病歷是司法舉證的關鍵，它決定著一旦治療出現意外，雙方特別是醫院方面責任的輕重與大�。灰虼�，病歷在解決醫患糾紛中扮演著重要角色，其真偽成為舉證的焦點。
　　然而，這也是令人“百思不得其解”的糾結所在：現代社會，人類能上天入地，知曉古往今來，但卻對一個人命關天的小小病歷，難辨真偽，這真是諷刺與悲哀！
　　病歷真假難辨嗎？這是不可能的事！問題出在哪里呢？
　　在人為的“操作”過程中，病歷的確有真假兩種；然而，客觀事實只能有一個。因此，病歷的真與假，其本質就是事實的黑與白。在治病救人的醫療過程中，顛倒黑白，就是草菅人命。
　　還給病歷以“清白”，因為它關系著社會的公正、患者的尊嚴。

　　中國質量萬里行雜志

　　本刊記者　劉暢

　　盧方晨是個職業攝影師，在他的眼里，這個世界五彩斑斕。然而幾年前，他卻經歷了黑色的一天：他的女兒，一個身患白血病的13歲少女，在醫院住了9個月，未能及時確診是哪種類型的白血病，因而錯過了最佳治療時機，天使般地離開了人間。
　　院方沒有白血病“分型”設備，也不告知患方，只是含糊地按常規病例治療；而更讓“天使”不能瞑目的是，醫院方面隨后向法院提供的病例，卻和家長當時拿到的病例，存在19處不同……

　　2009年12月，吉林省通化市。
　　眼前這個中年漢子在東北凜冽的嚴冬里依然留著光頭，通過交談了解到那是他女兒盧學爽化療時,為了安慰脫發的女兒，他剃光了頭發并和小爽（昵稱）約定；“爸爸陪著你，等你病好了，爸爸再留頭發。”如今這個約定卻成了他們父女無法完成的生死之約。
　　由于醫院沒有及時確診，本來有望治愈的小爽不幸殞命。醫院為逃避責任，大肆修改病例。
　　為給孩子討個說法，盧方晨3年來一直在不停地奔走上告。盧方晨憤怒地說，發生醫療糾紛后篡改偽造病歷逃避責任是個全國性的普遍問題，我不光是要為自己維權，現在就是賠償我再多的錢也換不回我才華橫溢的女兒，我要通過這件事為全國醫療糾紛面臨病歷之痛的患者維權。
　　真假病例19處不同
　　4年多以前，小爽因白血病住進了通化市人民醫院。在醫治的過程中，醫院舍棄了對白血病分型這一前提條件，對孩子進行化療。本來通過B型治療方案可治愈的孩子，因錯過了最佳的治療時機而殞命。為給孩子討一個說法，孩子的父親將通化市人民醫院告上了法庭。庭審的過程中，院方向法庭呈上了另一個版本的病例，內容和孩子出院時復印的病例有19處不一致。
　　面對兩份不同的病歷，醫院的醫務科長說；“我們醫院在歸檔前，病歷需要整理，所以才有修改的地方。”
　　“這樣原件與偽造件一目了然的比對，醫院還不承認是篡改病歷，那什么樣的行為才屬于‘篡改’病歷？面對這樣明顯的假病歷，為什么有人不顧法律明文規定，一再逼迫我們反復去做醫療事故鑒定和司法鑒定？用偽造的證據能鑒定出真實的結論嗎？案件已經拖3年了，還要拖到什么時候？”
　　盧方晨悲憤地問了一連串為什么……

　　9個月后轉院到天津才確診
　　少女的父親名叫盧方晨，記者采訪時，他滿眼含悲地向記者講述了女兒小爽在通化市人民醫院住院至病逝的過程。
　　2005年夏天，小爽身體乏力面色蒼白，身體覺得不適，盧方晨和家人把小爽領到通化市人民醫院去做全面檢查。檢查完后醫生告訴盧方晨，小爽得了白血病，一家人都被嚇得亂了方寸，當時除了每天祈禱奇跡降臨，就是想盡一切辦法籌集支付小爽在住院期間的巨額醫療費用。借遍親友之后，盧方晨就開始變賣家當，可這點錢對于女兒的治療只是杯水車薪。于是，盧方晨又在報紙上打了廣告賣房子。在通化市人民醫院治療9個月時間后，孩子病情復發轉院到天津血液研究所，經天津血液研究所化驗才知道孩子得的是“B型急性淋巴細胞白血病”，而此時已經錯過了最佳的治療時機。
　　什么都無法換回盧方晨才華橫溢女兒鮮活的生命，她去到天國那個沒有憂愁的地方。
　　“分型”是治療前提 
　　院方一再錯過時機
　　孩子入院之初，盧方晨并不知道通化市人民醫院只能診斷出白血病卻不能分型，更不知道，分型是治療的前提。據盧方晨講，他在和天津血液專家的交談中得知，如果當初采用B型方案治療，女兒4至6個月就有可能治愈。這讓盧方晨無法平靜：他查閱相關資料得知，分型治療這是全國白血病會議上制定的治療方案，小爽的主治醫生怎么會不知道？
　　盧家第一次知道“鞘注”這個詞是在小爽入院不到20天的時候，是該院一位有責任心的醫生向愁容滿面小爽的爺爺盧元惠詢問小爽做沒做鞘注，并且強調鞘注是預防中樞神經系統白血病的重要措施。于是，盧方晨的老父親開始追著主治醫生，要求給孩子做鞘注。
　　經查閱全國血液病學術會議上討論通過的《急性淋巴細胞白血病診療建議》急性淋巴細胞白血�。ˋLL）診斷及分型，免疫分型，分為T、B兩大系列。髄外白血病預防性治療，“髓外白血病預防性治療：三聯鞘注于誘導治療的第1天起僅用Ara-C+Dex，此后第8、15、22天用三聯，誘導期間共4次。”（“鞘注”是通過腰穿直接將藥物注入腦脊液中，不經過血腦屏障，從而提高腦脊液中的藥物濃度）這是化療第一天就應該做出的常識性方案，在盧方晨父子的要求下，醫院在小爽化療的第46天才給做上鞘注�？梢磺卸纪砹�，已經過了預防治療期。由于醫院嚴重違反治療方案，從錯誤治療第一天就注定了小爽死亡的命運。盧方晨只有眼睜睜地看著女兒在無法用語言表達的折磨中耗盡生命！于是，盧方晨認為，沒分型對癥治療和沒按規范做鞘注預防中樞神經系統白血病，是導致女兒死亡的真正原因。他要為女兒討回公道，一紙訴狀把醫院告上法庭。

小爽的爺爺快成白血病專家了。

　　兩個不同版本 
　　醫院稱修改病歷是“整理”
　　2007年7月11日8時30分，通化市東昌區法院江西法庭公開審理了這起案件。在庭審中證實，因為當時沒有設備，通化市人民醫院不能做B、T分型。院方當庭出示了小爽的病歷。然而，盧方晨也出示了一份與院方不同的病歷，指出院方為推托責任，涂改、偽造了病歷。
　　盧方晨出示的病歷是在女兒轉院前，也就是住院9個月后于2006年4月份復印的病案記錄。這一份病歷與院方的存在19處不同。對此院方在法庭上辯稱：盧方晨提交的病歷是沒有經過整理的，是歸檔之前的病歷。對于他們手中病歷的修改只是“整理”，不是實質性改動。而盧方晨認為院方“整理”的病歷已經不能真實客觀反映治療過程，經院方整理的“較好”變成“不好”、“小”變成“大”、“1”變成“2”，所謂的“整理”是一目了然的涂改、偽造，其目的已不言而明。他還提出其中的疑點：1.被告偽造、涂改、銷毀的病歷，大部分是在2005年7月19日～2005年8月份的病歷。我們復印的病歷原件時間是2006年4月。這時病歷沒有偽造、涂改、銷毀，而在2007年6月18日律師復印的病例卻有十幾處偽造、涂改、銷毀。這是明顯因醫療糾紛后為了逃避責任掩蓋過錯而偽造、涂改、銷毀病歷。2.主治醫生從沒向患者家屬說過因血相低不能做鞘注，病歷原件也沒有這樣的文字。醫療糾紛發生后，院方出示的病歷卻多次出現“血相低不能做鞘注”的字樣。這更證明了醫生偽造、篡改病歷。因為沒有在預防期做鞘注，所以才偽造不能做鞘注的理由。
　　可盧家用什么辦法掌握了原始病歷的復印件？盧方晨告訴我們，是她女兒在通化市人民醫院血液科沒有得到對癥治療，病情復發轉院時，一位親屬要求院方復印病歷帶給上級醫院做參考時復印了少部分病歷，可就是這一小部分病歷就比對出19處差異。
　　到底是怎么回事，中國質量萬里行記者來到這家曾發生轟動全國的“通化串子案”的通化市人民醫院，在醫務處，接待記者的醫務科長還是以整理為由否認篡改偽造病歷。
　　盧方晨拿出法庭審理筆錄讓我們看；
　　法庭審理筆錄（第二次）
　　時間：2007年12月3日下午1:30
　　地點：通化市東昌區法院江西法庭
　　是否公開審理：公開（略）
　　審：下面繼續庭審，上次庭審中，原告指出被告方修改偽造病歷的情況。被告庭后已將修改的地方復印回去，被告方有什么意見？
　　被：復印的是我們醫院的病歷，我們對原告所提交的復印件的真實性沒有異議。但是在療區復印的，是沒有經過整理過的，是歸檔之前的病歷。我們醫院在歸檔前，病歷需要整理，所以才有修改的地方，并且修改只是整理，不是實質性改動。
　　這種說法是不是有法律依據？
　　盧方晨拿出《民事訴訟法證據規則》《病歷（中醫、中西結合）書寫基本規范（試行）》《病歷管理規定》《病歷書寫基本規范（試行）》等相關的十幾部法律法規逐條批駁通化市人民醫院的“新規定”。對于病歷的書寫和保管，中國有多部法規對其做出了規定，嚴格禁止任意涂改。比如，執業醫師法規定，醫師不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。違反將處警告、停業、吊銷執業證書乃至追究刑事責任。
　　盧方晨氣憤地對記者說：“通化市人民醫院的這種整理‘規定’是誰給定的？在他們的‘規定’里什么樣的改動才是實質性改動？
 

　　醫療維權逼迫普通人成專家？
　　在盧方晨家里，他和白發蒼蒼的老父親盧元惠抱出一摞摞厚厚的血液病教科書和他們撰寫的十幾萬字的論述讓我們驚訝。盧家父子如同專業醫學人士向我們講述著急性淋巴細胞白血病的診斷與治療，盧方晨告訴我們：國內中文版的血液病教科書、方案，資料他們基本都搜集回來了。這讓我們暗自疑惑：難道醫療維權都得先把自己培養成專家？
　　究竟是不是醫院診斷錯誤？盧方晨解答道，院方已經在幾次法庭審理過程中自認，隨后盧方晨出示法庭審理筆錄復印件：
　　法庭審理筆錄（第一次）
　　時間：2007年7月11日上午8:30
　　地點：通化市東昌區法院江西法庭
　　是否公開審理：公開
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　　審：傳證人郭彩云到庭，并陳述一下自然情況。
　　審：雙方有無問題向證人發問。
　　原告：證人對原告的女兒的診斷結果是什么？
　　郭：急性淋巴性白血病。
　　原告：你是在什么時間診斷原告的女兒為B型。
　　郭：2006年6月份，在原告女兒從天津回來以后。
　　原告：你們單位能不能做B、T分型？
　　郭：當初不能，現在能，因為當時沒有設備。
　　原告：你們怎么分型？
　　郭：有兩種方式，一種是流式細胞儀，一種是波片法。
　　原告：為什么你們當時沒有做分型？
　　郭：因為我們當初沒開展這種分型。
　　原告：我想問一下證人在進修時是否是學習過《協和血液病學》。
　　郭：不好回答學沒學過。
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　　看完這段法庭審理筆錄我們算了一下，從2005年7月19日盧學爽住進通化市人民醫院治療，到2006年6月份，差不多一年后才得出準確的診斷，這太出乎意料了！
　　法庭審理筆錄中主治醫生不好回答學沒學過《協和血液病學》也讓人迷惑，盧方晨解答道：主治醫生是在協和進修學習的，協和的教材對急性淋巴細胞白血病B型有明確的治療方案，所以醫生回避回答，也就是說她知道B型的治療方案。盧家父子翻開《協和血液病學》，書中已經用紅線重點畫出“唯一的例外是B型需要特殊治療方案。B型采用短程強化大劑量只用四個月，療效優于其它型號。分型是選擇治療方案的基礎，在按步驟實施治療的前提下，分型直接關系到治療結果。”
　　盧家父子一項一項給我們翻檢出各種教科書關于急性淋巴細胞白血病B型相同的治療方案，一面總結道：沒有用B型方案對癥治療，極大地加劇了患者常人難以想象的巨大痛苦和巨額醫藥費，同時讓患者在無法用語言表達的折磨中耗盡生命！
　　盧元惠老人翻開《協和血液病學》給我們看關于鞘注和B型急性淋巴細胞白血病的規定方案、常規。“有效防治CNSL（中樞神經系統白血�。┦侵斡鶤LL（急性淋巴細胞白血�。┑囊粋€重要部分。應從化療一開始并貫穿整個維持治療過程。預防通常在誘導緩解期開始。診斷后即開始預防性鞘內注射。……”
　　盧元惠老人給我們講解了白血病基本治療過程中有兩個關鍵步驟:一是對患者的病情進行正確的B、T分型，正確分型可以保障正確的治療方案，避免貽誤治療最佳時機；二是根據正確的治療方案，對患者進行早期神經系統白血病感染的預防治療，適時而準確地采用“鞘注”治療，能夠保障人體中樞神經系統不受白血病病灶的感染。所以在這兩個關鍵的步驟中，前者是治療的基礎，后者是治療的關鍵環節。
　　盧老翻開《白診斷和治療》“白血病治療有兩個方面：（1）盡可能殺滅造血組織與內臟各處的白血病細胞；（2）預防殺滅隱藏在某些部位的白血病細胞，特別是中樞神經系統白血病細胞。”《白血病基礎與臨床》“髓外白血病浸潤發生的原因主要是：多種白血病藥物不能通過人體內部屏障，如血腦屏障等，使該部位殘存的白血病細胞持續接觸低劑量的抗白血病藥物，進而誘發耐藥細胞株的形成，這些細胞得以優勢增殖，進而引白血病髓外復發。”
　　盧元惠老人眼含淚水說，主治醫生把治療白血病兩個方面，扔去最重要的鞘注，那是預防中樞神經系統白血病的關鍵一環，我可憐的孫女啊。
　　盧家父子分析道：被告醫院明知不能分型而不告知轉院，原因只有兩種，一是醫生水平的問題，過失沒有告知。主治醫生在其庭審的陳述表明，她并不是不懂得B、T分型。二是，雖然被告不具備治療能力，但告知患者轉院，醫院會因此而失去大筆收入，如果是基于此原因而且不告知患者，被告的主觀方面就是利用白血病難治這一普遍心理，掩蓋醫方不可告人的目的，而不顧患者的死活，存在故意而非過失。
　　盧元惠老人長嘆道；鞘注預防腦白，B型急淋用B型方案是近二十年白血病治療科研重大發展，挽救了無數白血病人生命。追根到底我孫女是因為沒對癥治療沒有預防中樞神經系統白血病而死亡的！
　　司法鑒定院方未到場
　　原告曾經一審勝訴
　　通化市人民醫院在一審中拒絕醫療事故鑒定和司法鑒定。該案第一次開庭審理，審判員就宣布進行醫療事故鑒定和司法鑒定，審判員書面通知原、被告雙方進行醫療事故鑒定和司法鑒定，盧家兩次去通化市中級人民法院鑒定室，被告都沒到場。鑒定室張法醫給被告打電話，被告仍推諉拒不到場�！夺t療事故處理條例》第三十條：當事人任何一方不予配合，影響鑒定的，由不配合的一方承擔責任。
　　據此，法院認為被告通化市人民醫院提供的小爽的病歷與原告盧方晨手中掌握的病歷不一致，無法進行司法鑒定。應承擔舉證不能的不利后果。2007年12月20日，一審法院判決通化市人民醫院賠償盧方晨的經濟損失285228.57元。
　　一審判決結果出來后，原、被告雙方又提出上訴，吉林省通化市中級人民法院于2008年8月6日做出裁定，認為原審法院認定事實不清，證據不足，裁定撤銷一審判決，發回重審。目前，該案之所以被人們關注，原因之一在于這女孩兒太優秀，年輕的生命如鮮花一般隕落令人聞之動容；原因之二是案件中圍繞院方在不具備白血病免疫分型的情況下收患者入院，家屬對治療方案不滿，以及院方是否篡改偽造病歷等雙方存在嚴重分歧。
　　“篡改”病歷個案比比皆是
　　盧方晨說；其實經過3年的訴訟，案情已經非常明了：被告醫院診斷錯誤接下來當然就是治療錯誤，還有，“篡改”病歷就像兇手殺人后銷毀作案工具一樣。
　　盧方晨情緒激動地拿著兩份病歷給我們比對起來：把L1型改成L2型；把好改不好；把小細胞改成大細胞，整頁銷毀重做；這不是篡改偽造是什么？盧方晨告訴我們，篡改偽造病歷是醫療糾紛最常見、最普遍的全國性的問題，幾乎所有醫療糾紛都存在醫院改病歷的現象，修改病歷已成為醫院里的潛規則。說著他登陸新華網找出他發表的長帖《報載百例：醫療糾紛之篡改偽造病歷大集結》，上百件篡改偽造病歷的醫療案件讓人觸目驚心，其中一條退休醫生的回復讓人咋舌：
　　樓主：你的帖子太長，因為眼花沒法把后面的回復看全，對你的不幸表示慰問！對那么聰明的孩子早逝感到痛心。就修改病歷來說，沒有一家醫院不修改病歷的。我退休前曾經在一家三甲醫院當過醫務部副主任，所以深有同感。我所在的醫院當時為了應付三甲醫院的評審，甚至還編了不少假病歷，弄得臨床的主任們也很煩。有的干脆就為假病歷的主人取名為“邊丙麗”，其實是“編病歷”的諧音，直到現在還有人津津樂道主任們軟抵抗的點子。
　　其實你的問題主要是醫院診斷錯誤，當然就導致治療方案錯誤，有前因才有后果，病歷做假主要是為了掩飾診斷錯誤罷了！
　　說起網絡，盧方晨在這幾年里加入了醫療糾紛互助群、醫療事故維權群和醫療事故網，義務地為更多醫療糾紛當事人提供維權幫助，并且撰寫了論文“關于建立《中華人民共和國醫療事故處理法》的建議”�？粗鴹l理清晰的專業論述，讓人覺得這是出自法學工作者的研究。

　　長春市某司法鑒定所：這就是篡改偽造
　　記者多方聯系找到一位不愿意透露身份的血液病專家就急性淋巴細胞白血病的分型和鞘注進行咨詢。他說：白血病的分型和鞘注是國際上規范的方案，全世界都是統一的，不是哪個醫生獨創的，也是常規治療方案。鞘注的作用是突破血腦屏障殺滅腦內中樞神經系統白血病細胞，不做就會要命的，不做，顱腦出現白血病浸潤，其他全都白整了。
　　記者就篡改偽造病歷專程前往吉林省長春市某司法鑒定所，當記者出示盧學爽的兩份不同的病例給鑒定所的負責人并說明情況后，這位負責人肯定地回答：這就是篡改偽造，連病情診斷分型都改變了，這是嚴重的篡改偽造。
　　該負責人說：在醫療侵權案件中，病歷作為案件的主要證據，是判定責任的重要依據，保證病歷的客觀、真實、準確、完整，對于公正審判具有極其重要的意義�！夺t療事故處理條例》第9條明確規定：“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。
　　《衛生部關于醫療機構不配合醫療事故技術鑒定所應承擔的責任的批復》中規定：醫療機構違反《醫療事故處理條例》的有關規定，不如實提供相關材料或不配合相關調查，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔醫療事故責任。在《關于審理醫療賠償糾紛民事案件的若干意見（ 試行）》中也規定：一旦確定醫院涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷資料的，就可以直接認定醫院存在過錯。

　　知情人道內幕
　　中國質量萬里行記者走訪某醫院院長就篡改偽造病例深入探訪，這位院長語出驚人：其實病歷做手腳在醫療系統完全是維護醫院的集體利益。道理很簡單，誰都有疏忽犯錯的時候，可醫生治錯了、治死人了，醫院就得賠一大筆錢，誰會傻到老實實主動去賠錢��？賠錢不說，弄不好院長還要被追究管理責任。
　　中國質量萬里行記者就醫療維權難的問題與這位院長探討是否有什么潛規則的東西，院長笑一笑反問道：你看有幾個和二甲、三甲醫院打官司打贏的？要說潛規則，也有也沒有。就說市一級的二甲醫院吧，有多少醫院領導不擔任人大代表和政協委員？法院院長的年終報告還想不想通過？完全公對公的出于維護醫院的名譽和利益請法院方面合理關照一下，法院的院長會不給面子嗎？再說，法官就不生病了嗎？法官就一輩子不進醫院的大門？誰也不可能生活在真空里是吧，還非得用什么潛規則嗎？
　　某資深法官就醫療維權難非常無奈地對記者說：我們是學法律專業的，醫療糾紛所涉及的醫學專業知識我們不懂，就得依據醫學會的鑒定來審理案件，也就是說，醫療糾紛案件在很大程度上是專家在判案。另外，現行法律體系對醫療糾紛案件法律法規適用的“二元化”“雙軌制”也讓我們在審理過程中左右為難。在醫療事故處理領域，《民法通則》與《醫療事故處理條例》都是可以適用的法律形式，在實施過程中，《醫療事故處理條例》的缺陷比較明顯，并且《醫療事故處理條例》與《憲法》和《民法通則》相抵觸，基于目前司法救濟的無奈及司法救濟本身的缺陷，法律的正義及公平為此受到嚴重的傷害。
　　在無奈中堅守
　　談到案件的審理現狀，盧家憂心忡忡，表示目前進展不容樂觀，究其原因，盧方晨說：作為一起醫療糾紛，病歷是還原真相的主要依據，法院審理和鑒定機構鑒定，均將病歷作為重要證據�，F在病歷真偽擺在那里，可通化市中級法院以“事實不清，證據不足”將案件發回重審，到現在醫學會就病歷問題已經兩次終止鑒定，2009年6月份法院委托司法鑒定，也因病歷問題被司法鑒定部門退回，可不知為什么法院在沒通知我的前提下再次委托司法鑒定，現在得到的鑒定意見自相矛盾。
　　首先是“送檢的‘法院封存的病歷’與06年4月17日復印的‘原件’相比較確有改動”。
　　然后是“ALL-1改為ALL_2屬于急性淋巴細胞性白血病‘分型’的改動。急性淋巴細胞性白血病分為三型，即（ALL_1、ALL_2、ALL_3）雖由于白血病類型不同治療方案及預后亦不盡相同，但化學治療方案相同。年齡、對病人預后的推斷確有明顯改動，但對化學治療原則則無實質意義”。
　　最后是“病歷的添加、改動對‘構成醫療事故的結論有否影響’，此項非司法鑒定所業務范圍，故不能判定”。這樣的鑒定意見讓人莫名其妙。而且有明顯的錯誤。
　　盧方晨說，實際上，醫療糾紛中篡改偽造病歷存在已久。相關的法律法規和衛生部早有明確的規定，可這些在現實中遠未真正落實，法律法規被邊緣,被漠視,這不是我一個人的悲哀，為此我要堅持下去！
記者要查閱重審的相關法律文書，盧方晨無奈地告訴我們，重審到現在已經一年多了，我們數次要求復印庭審筆錄、鑒定委托書等，可這樣合理且微薄的請求沒被理睬。
　　盧方晨隨后給法官打電話提出要求復印相關法律文書，法官答復讓代理律師來辦理，與律師溝通后一行人前往通化市東昌區法院審判監督廳�？煞ü俪稣Z雷人：“現在沒結案，你復印那玩意干啥，多咯應人��！”記者不熟悉東北方言，查閱東北方言詞典看到“咯應”的兩種解釋1.煩惡，2.犯忌諱。可《中華人民共和國民事訴訟法》第五十條規定：當事人可以查閱本案有關材料，并可以復制本案有關材料和法律文書。
　　法律明文規定，作為當事人，有權復印、質證與本案有關的一切材料。這是法律賦予每一個公民的權利，可盧方晨正當權利不知怎么居然變成了“咯應人”。

　　病歷的證據價值

　　一般來講，病歷資料主要是為醫學臨床工作服務的，而同時病歷又具有法律屬性。近年來，由于病歷質量缺陷而引發的醫療糾紛呈上升趨勢，尤其舉證責任倒置給醫院管理提出了全新要求——給病歷更多重視或者關注。
　　書證的證明力一般大于其他物證，病歷屬于書證。病歷是醫護人員依醫療職務行為形成的特殊文件，《關于民事訴訟證據的若干規定》第77條第1項規定，國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證。該《規定》第70條規定，一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據，法院應當確認其證明力：書證原件及核對無誤的復制件。
　　由此可見，病歷的功能在擴展，它是刑事或者民事傷害案件中的證據；商業保險理賠的根據；醫保付費憑據；醫療鑒定依據；醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據。
　　(中國政法大學證據科學研究所劉鑫)

　　使用“電子病例”是必然趨勢

　　電子病歷是一個很復雜的項目，國際上有很多國家都要建健康檔案，就是想把病歷電子化。美國聯邦政府近年也成立了建立電子病歷的委員會，并提出了三個基本的原則。
　　要分級保密，可能有些是極其保密的，有些可以為公眾共享，這是關于安全私密性的原則。
　　更新的保真性，建立電子病歷的靜態環境以后會有些變化，包括臨床診斷和治療在這個電子病歷應該有記錄，至少應該知道是誰診斷的，是什么醫生在什么場合下做的修改。
　　必須具有相當方便、容易讓人訪問的功能，不能設一些政策的堡壘，只要是經過授權的，無論是職業的醫師還是有關方面，需要訪問的話應該能夠得到這個病歷。
　　目前我國醫院的信息處理基本上還停留在手工方式，勞動強度大且工作效率低，醫務人員和管理人員的大量時間都消耗在事務性工作上；病案、臨床檢驗、病理檢查等許多寶貴的數據資料的檢索十分費事甚至難以實現；對這些資料深入的統計分析手工方式無法進行，不能充分為醫學科研利用。
　　隨著計算機應用日益廣泛，各行各業對生產管理的自動化、信息化、系統化的要求也不斷提高；因而，降低勞動強度、提高勞動效率也就必然促使醫院中電子病歷的使用。（劉山）