醫保普通門診統籌惠民新政出臺，參保人看門診的費用終于不用自己全掏了。然而，新政實施兩個月，參保人卻發現，看病時自己掏腰包的比例還是超過六成。昨日，記者從廣州市勞動保障局獲悉，目前，醫保統籌金對普通門診基本醫療費用的總體支付率為38.3％，報銷比例偏低。
造成這種怪現象的原因在哪里？據社保部門披露，普通門診統籌實施以來，部分醫院存在多開自費藥或設定每診次處方限額的現象，目的是保利潤，以三級醫院為例，普通門診統籌實施辦法實施前次均自費率僅約12％，辦法實施后就上升到17.8％，增幅達到48.3％。
不到兩成參保人參與選點
據悉，截至9月30日，全市提供普通門診服務的定點醫院有269家，普通門診選點人數為50.3萬人（57.3萬人次），占應選點總參保人數的 19.3%。其中，三級醫院32.7萬人（占57.1％），二級醫院11.8萬人（占20.6％），一級醫院12.0萬人（占20.9％），其他醫院 0.8萬人（占1.4％）。
廣州市勞動保障局醫保處處長張學文表示，全市有近500家定點醫院，但由于有部分定點醫院因為硬件、信息系統安裝等問題，暫時未能開展普通門診統籌服務，醫保部門將盡快協助開通，盡早為廣大參保人提供服務。據統計，新政實施以來，定點醫院的門診量平均上升了20％—30％。
“因為政策剛開始實施，所以，參保人大都是因為生病參與選點，健康的參保人并沒有主動選點用于方便以后就醫”，張學文說，造成只有不到兩成參保人選點，因此，隨著醫院門診量的上升，個別醫院認為選點的參保人都是“多病身”，從而擔心“虧本”，采取了一些不正當的手段。
對此，社保部門呼吁，還未因就醫而選點的健康參保人為了將來就醫方便盡快選點，萬一因急病掛急診，還要因為先辦選點耽誤時間，有可能延誤病情。張學文說，按照就醫規律，即使參保人只在就醫時候順便選點，全廣州也應該在2—3年內完成所有參保人的選點工作。
整體報銷率僅38.3％
選點的50.3萬參保人中已經有38.7萬人享受了普通門診待遇人數為38.7萬人，占選點人數的76.9％。享受普通門診待遇人次為99.4 萬人次（即平均每人就診1.3次/月），發生總醫療費用合計1.4億元，次均醫療費用為141.5元，次均自費費用為23.4元，自費率為16.5%，次均統籌支付費用為54.1元，統籌金對基本醫療費用的總體支付率為38.3％。
普通門診報銷率為何不足？自費情況為何頻發？對此，張學文解釋，醫院猛開自費藥是一個原因，除此之外，骨科、腫瘤等專科醫院也納入統計，這些醫院自費項目和藥品比較多，對報銷率的拉低非常明顯。如口腔專科醫院，檢查用藥報銷要不了多少錢，甚至幾元就可以搞定，而鑲牙等純自費項目可能花費上千元，自費率就很高。
張學文表示，普通門診統籌辦法增加了300元/月·人的保障待遇，加之此前廣州市就有門特、門慢等待遇，使參保人門診醫療費用的個人總體負擔減輕了40％左右。“但目前統籌基金的使用量較預期低”。他分析說，這主要是到目前為止，仍有較多參保人對普通門診醫療統籌政策不了解，沒有運用新政策享受應有的醫療保障；此外由于定點醫療機構執行政策存在一定的偏差，新政策還沒有得到充分的利用。
曝光
有醫院多開自費藥
設定診次處方限額
“現在看門診可以報銷了，一些醫院會多開自費藥，多開檢查項目，少開藥。我這次看內分泌方面的病，花了300多元，包括檢查之類的，最后只報銷了十幾元”。在某三甲醫院看病的吳小姐，這兩天就向記者抱怨，在醫保專窗計價處排隊都排了很久，最后才報銷十幾元。
據悉，像吳小姐所說，在醫保門診待遇實施后，確實有部分醫院為防止年終清算不突破人均限額結算標準，存在多開自費藥品、少開目錄范圍內藥品或設定每診次處方限額的現象。張學文表示，這些都是違反醫療保險政策和協議管理規定的。“以三級醫院為例，普通門診統籌辦法實施前的次均自費率僅約12％，辦法實施后就上升到17.8％，增幅達48.3％，一、二級醫院的自費率也有不同程度的增加。”
另外，部分醫院設定了診次限額，特別是少數醫院還張貼公告規定了參保人每月處方記賬統籌金支付50元或33元的限額，導致各級醫院的次均門診費用下降。根據衛生行政部門公布的數據，三、二級醫院的2009年第2季度次均門診費用分別為225.6元和143.7元，而辦法實施后，參保人在三、二級醫院的次均門診費用分別降低至175.6元和113.8元，降幅為22％和21％。
有人為用完300元限額
連跑12次醫院
據悉，也有極少數參保人在醫保門診待遇實施后，不管有病沒病，每月都要堅持用夠300元限額。張學文介紹說：“我們在調研過程中發現，有人在政策實施的兩個月內，平均均就診最多者達12次之多，明顯不符合患病規律。據醫院反映，部分參保人持有“不用白不用”的錯誤觀念，出現無病就醫、點名開藥、小病大治、與醫生吵架無理取鬧，導致醫生難以因病施治、合理用藥，并由此誘發了諸多不應有的醫患矛盾。”
根據衛生局規定，參保人因為長期慢性病看慢性病門診，醫生應一次開出一個月藥量的處方；如果是普通門診，則可以開7天左右的藥量處方。除了個別醫院為了診次處方限額，故意每次少開藥量的情況，也有參保人為了多開藥，看完慢性病門診再看普通門診，造成跑醫院次數增多。
處罰：
醫院損害參保人利益
或被取消定點資格
“這種多開自費藥和設定診次限額的行為是錯誤的，主要是由于醫院對政策的錯誤理解。我們設定的按選點總人數每人每年大醫院600元小醫院400 元標準進行年終清算，是健康人和病人全年總體平均標準，是經過大量測算得出的結果，是符合客觀實際的。因絕大部分是健康人，其實際就診次數和醫療費用是低于設定標準的。導致這種錯誤的判斷，一是政策實施時間短；二是選點人數少，僅占總參保人數的19.3％；三是短期內選點參保人就醫比例較高（因病選點），造成了選點人都是病人的假象。”
張學文表示，在門診統籌政策剛出來的前兩周，的確有不少醫院對于門診費用進行了限額，但是到了月底情況有所扭轉。特別是經過兩個月的運作之后，已經越來越少醫院出現這種狀況。根據他們最近對269家定點醫院的暗訪，目前出現這種情況的大約只有十幾家。針對目前存在的這些問題，醫保部門將加強對定點醫院的宣傳、培訓和監督管理力度，糾正錯誤執行普通門診醫療保險政策的不良行為，維護參保人的合法權益。“對于損害參保人利益情節嚴重、且屢禁不止的定點醫院，我們將按有關規定給予相應處理，直至取消定點資格。”一旦醫院定點資格被取消，選點的參保人將被轉移或者面臨重新選點。
據介紹，在今后的就醫過程中，社保部門發現個別參保人行為太惡劣的，也將采取曝光形式處理。