作者：從竹
家住河北區的廖大爺今年78歲了，患有心臟病的他身上一直備著一瓶硝酸甘油，只要犯了心絞痛或者有前兆的時候，他都會含上幾片硝酸甘油，緩解癥狀。“這藥跟了我很多年了，效果挺好的，而且兩塊錢100片，非常便宜。”但最近，廖大爺發現，這便宜的硝酸甘油越來越難買了，他走了好幾家醫院都沒有買到原先吃的那種規格和價格的，反而有14元20片的包裝。“價格差了幾十倍，藥效有差異嗎？怎么想買廉價藥這么難呢？”
實際上，難買的廉價藥不止兩塊錢100片的硝酸甘油。近幾年，患者到醫院看病，一塊錢一支的氯霉素眼藥水很難找到，四環素、復方新諾明、氟哌酸以及便宜的急救藥丁胺卡那霉素、西地蘭幾乎都找不到。有政協委員在今年全國兩會上提交議案指出，醫院的廉價藥缺口高達342種。廉價藥因何短缺？是藥廠不愿意生產，還是醫生不愿意開，又或是患者擔心藥效？記者針對此事進行了深入采訪。
■ 市民反映
既便宜又好用的藥，越來越難買了
廖大爺告訴記者，他和老伴兒都有心臟病，前不久老伴兒再次出現心力衰竭，可是醫院卻沒有他們以前用的西地蘭了。“以前老伴兒犯病時，用上西地蘭就好，這種強心劑也很便宜，才幾塊錢，但是現在卻只能用上百元的搶救藥。如果說便宜的藥效果不好，那我不承認，硝酸甘油我一直吃，西地蘭老伴兒也用過，效果都很好。我去問醫院方面，醫生說他們不是不愿意開，而是也買不到這種便宜藥，便宜藥真是越來越難買了，難道這些藥注定要被淘汰嗎？”
■相關數據
短缺廉價藥中，30元以下占一多半
今年全國兩會期間，有政協委員在關于盡快解決市場上廉價藥品短缺的提案中指出，通過對國內12個城市42家醫院臨床用藥情況的調查顯示，醫院廉價藥品相當緊缺，缺口高達342種。其中，211種藥的價格在30元以下，130種藥的價格在10元以下。而10元以下的短缺藥品中，5元以下的藥品占69%，3元以下的占42%。
■ 本市調查
廉價藥年配比20%，但很多買不到
目前，天津市各醫療機構用藥采取集中招標的形式，藥品中標后，各醫療機構通過網上采購藥品。根據統計，天津市每年中標的藥品中，廉價藥的品種占20%左右，但在醫療機構的實際采購中發現，這些中標的藥品并非全能采購到。
第四中心醫院藥劑科主任李昌軍曾多次參與了天津市藥品集中采購的評標工作。據他介紹，天津市的藥品招標過程是這樣的：首先，天津市聯席辦公室組織相關會議，確定本年度集中采購程序，然后通過中介機構，也就是政府采購中心，將藥品招標的通知發放到各個藥品廠家，各廠家將自己生產的藥品名稱、規格等相關材料遞送政府采購中心。接下來，會從專家庫中隨機選擇一部分專家對藥品進行評審打分。李主任說，專家對藥品打分分為主觀分和客觀分兩部分，其中，主觀分就是專家本人根據對該藥品曾經使用情況和質量情況等，給出一個分數。占大部分比例的是客觀分，因為有明確的標準、細則，所以既公平又公正。還有一項過程則是評標、議標，對于同一個品種有多家企業生產的進行評標，對于同一個品種不夠三家企業生產的進行議標。“議標主要是針對價格較高的藥品，對于廉價藥品，基本上就不壓價了，也是怕價格太低廠商不供貨。”李主任說，但即使這樣，每年都會存在企業藥品中標但無法保證供貨的情況。根據近年來的統計看，天津市每年約有10種廉價藥品不好采購，也就是雖然中標了，但藥品企業無法保證供貨的現象。
■ 醫生說法
要說療效，很多廉價藥其實挺好的
臨床醫生表示，廉價藥中的一些“老藥”因為毒副作用大、效果差被逐漸淘汰，但有相當一部分廉價藥的效果是很好的。廉價的青霉素對感染性疾病很有效；強心劑西地蘭價格便宜，毒副作用小，而且還可以治療心顫等疾病。
被打入“冷宮” 廉價藥錯在“便宜”？
廉價藥為何在市場上越來越少？對于這個問題，醫院和藥廠給出看似針鋒相對卻又默契十足的回應，藥廠說，醫生不愿意用，廉價藥沒市場；醫院說，藥廠沒利潤，不愿意生產。正是在這種你也不情愿我也不情愿的默契中，廉價藥成了不受待見的藥品，被醫院和藥廠打入了“冷宮”，而它最大的錯誤竟是在于“太便宜”。
■ 醫院
沒有“操作空間”，藥廠不給我們供貨
“有媒體報道，廉價藥越來越少都是醫院的責任，我覺得這樣說太片面。”李主任表示，公立醫院與藥品零售企業相比，公立醫院把持著全國八成左右的藥品銷售終端，藥品零售企業占兩成。所以說，面對眾多藥廠和經銷商，醫院處于買方壟斷地位。但是，就目前各大公立醫院來看，都在壓縮藥品的收入，醫院更希望的是提高臨床治療的收入。
此外，如今醫生的收入，無論是基本工資還是獎金，都與開多少藥沒有關系。而對于開藥過多的醫生，還將有措施進行調查。以第四中心醫院為例，為使住院部藥品比例控制在合理范圍內，該院充分發揮藥事管理委員會和臨床藥師的作用，對不合理用藥的情況隨時督查、點評、整改、通報，對使用較多的前五位藥品采取削尖措施。同時，又將目標轉向了門診，將藥品比例考核到每名有處方權的醫生，力爭盡快將指標控制在衛生局下達的指標內，努力使收入結構趨于合理。
“我們最近一直和廠家溝通，希望買到硝酸甘油，但是中標的企業卻無法供貨。”李主任說，現在找不到廉價藥，與藥品生產企業不生產或缺貨有關。當然，不生產廉價藥也和市場是相關的，藥品價格過低，“可操作”的空間小，也是藥品生產企業、經銷商，甚至醫生拋棄廉價藥的原因。
就此問題，記者也采訪了本市其他三甲醫院的部分醫生，他們表示，不排除醫生開藥可以拿回扣也是導致廉價藥沒市場的原因。
■ 藥廠
沒有“利潤空間”，這類藥品沒有市場
為什么藥品生產企業對于廉價藥的供貨這么困難呢？利潤是很重要的原因。石藥集團相關負責人介紹，該企業共有600多個品規的藥品，其中90余個品規屬于基本藥物目錄，如阿莫西林等藥品，基本都是虧損或微利生產的。從產業鏈的角度考慮，他們仍然低利潤堅持做下去。但是，這種低利潤經營并非所有企業都能承受。
在采訪幾家藥企中了解到，利潤低甚至虧損是廉價藥逐漸消失的原因之一，大的企業中其他藥品的利潤可以沖抵基本藥品經營的虧損，而小型藥品生產企業則找不到這種“平衡”；其次，從終端銷售情況看，由于“以藥養醫”的通病，醫院對廉價藥的態度也比較“冷淡”；第三，從醫生角度看，廉價藥不可能收到回扣。因此，每次國家要求藥品降價，總會出現一部分廉價藥“降價死”，逐漸從市場消失。
縱深
醫療體制改革是唯一出路
醫院執行基本藥物目錄
“歸根結底，這是醫療體制的問題。”李主任表示。他認為，基本藥物目錄應該在一級、二級、三級醫院同步執行。就目前的情況看，來三級醫院看病的患者，不一定都得用非基本藥物治療。
據了解，衛生部今年要求在全國60%的基層醫療衛生機構使用基本藥物。同時，衛生部在大力推進基本藥物的集中采購，要求基層規范醫療衛生機構配備使用基本藥物制度，保證群眾就醫用藥負擔降低。此外，衛生部也在加強臨床路徑的制定，目的是對某種疾病從診斷、治療、用藥方面實行規范化管理。通過醫改各項工作逐步落實，通過臨床路徑的逐步實施，醫生用藥也會得到逐步規范。
給基本藥物價格“保護”
此外，針對廉價藥“降價死”的問題，就目前來看，國家已經開始重視這一點，最近的降價對基本藥物采取的是“保護”的態度，也就是不給基本藥物再降價了。
逐步取消“以藥養醫”
根據醫改規定，要把三個渠道變成兩個渠道，即逐步取消藥品加成收入的渠道。據了解，目前天津社區衛生服務機構已實現藥品“零差率”，取消“以藥養醫”現狀。對于商業賄賂現象，衛生部也出臺一些措施，如監控醫生處方等。