迄今為止，中國醫(yī)改新方案已經(jīng)實施了一年多。
2009年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式出臺。《意見》勾勒了中國醫(yī)改到2020年的改革方向和框架，其中最大的亮點是提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的改革基本原則，“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”、“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”??
為了達到這一目標，新醫(yī)改第一年政府投入即達3900億，超額完成“三年8500億”的任務(wù)。然而恰恰是在一周年之際，暴利1300%乃至2000%的天價藥品頻現(xiàn)，新醫(yī)改最想解決的“看病難、看病貴”的頑疾并沒有得到有效緩解。
為什么以“回歸公益、推行醫(yī)保”為主題的新醫(yī)改方案仍然難以破解困局？帶著種種疑問，記者專程采訪了新醫(yī)改第八套方案的執(zhí)筆人、中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰。
王虎峰同時具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)和經(jīng)濟學(xué)的背景，并曾在地方和中央政府部門工作過。在2006至2009年中國醫(yī)改方案醞釀過程中，王虎峰通過提交建議方案、發(fā)表專著和學(xué)術(shù)文章等方式，最早提出了中國新一輪醫(yī)改政策分析框架。
在人民大學(xué)求是樓的教室里，王虎峰詳盡地講述了他對中國新醫(yī)改的理解，以及對于新醫(yī)改的憂慮和期望。對于藥品的價格問題，王虎峰說：“我一貫主張是將藥品生產(chǎn)流通體制的改革同醫(yī)療制度的改革結(jié)合起來，這樣我們才有可能把從上游到下游的整個環(huán)節(jié)理順。如果我們單獨就某幾類藥品進行價格調(diào)整，或單獨就某一個環(huán)節(jié)進行調(diào)整，就很難奏效。”
B=《外灘畫報》
W=王虎峰
中國醫(yī)改不僅缺錢，更缺制度、規(guī)則
B：我們現(xiàn)在的醫(yī)改正處于一個什么階段？
W：實際上，從2006年開始醞釀，到2009年三四月份出臺的新醫(yī)改方案，比以往任何一輪醫(yī)療改革都有巨大的進步和不同。雖然很多人對醫(yī)改抱有懷疑的態(tài)度，但是我們中的很多人，實際上已經(jīng)身在新醫(yī)改風暴之中。換句話說，已經(jīng)受到新的醫(yī)改方案的影響。比方說，我們前幾十年的醫(yī)療改革，基本上都是沿用城鄉(xiāng)分割的模式。再怎么改，農(nóng)村的人也不可能和城里的人在一個政策、一個方案中體現(xiàn)，享受同等的機會。但是這一次，我們很明確，把城鄉(xiāng)放在一起，提出“覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”。
B：有了目標，我們該怎么去實現(xiàn)？
W：在實現(xiàn)的過程中，很多人以為中國醫(yī)改就是缺錢。有了錢，這事兒就好辦。但我一直認為，醫(yī)改不僅缺錢，同時也缺制度規(guī)則。如果有了錢，醫(yī)改這事就能解決，那我們就把醫(yī)改看得太簡單了。整個醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)院的體制改革、醫(yī)生的績效管理考核和薪酬確定包括一些醫(yī)療機構(gòu)的運作模式的改變等問題，都絕非政府說改或者領(lǐng)導(dǎo)表個態(tài)，短期內(nèi)就能改變的。
B：作為醫(yī)改第八套方案的執(zhí)筆人，在新一輪醫(yī)改實施過程中，你們的團隊在關(guān)注哪些問題？
W：最近我一直在關(guān)注公立醫(yī)院改革，其中我特別關(guān)注公立醫(yī)院績效管理。要把醫(yī)院的改革、發(fā)展和管理很好地貫穿起來，其中很重要的一個抓手就是績效管理；績效管理抓得好，不僅能解決管理問題，還能促進改革。也就是說，醫(yī)院需要把改革政策貫穿到績效的考核中，并且要把很多改革目標納入績效考核中，只有這樣才能推動醫(yī)院的改革。否則的話，上面的改革政策，由宏觀到中觀再到微觀，到醫(yī)生這個地方就卡殼了。如果這樣，我們再多的醫(yī)改政策也很難傳導(dǎo)到患者那里去，因為患者所接觸的服務(wù)都是通過醫(yī)生的手、醫(yī)生的筆來獲得的。所以我說績效管理是一個重中之重，也是一個杠桿，也是我們整個國家醫(yī)改接力棒的最后一棒。下一階段隨著政策陸續(xù)出臺，能不能跑好，最后就靠醫(yī)生們了。
醫(yī)療行業(yè)的氣球效應(yīng)
B：現(xiàn)在比較熱門的一個話題，就是藥價虛高。你覺得我們應(yīng)該怎樣來控制藥品的價格？
W：我在幾年前就說過，太多的問題都反映在藥品價格上，而單純的管制或者調(diào)控藥品價格解決不了太多問題。因為藥品價格同生產(chǎn)、流通、使用者幾個環(huán)節(jié)都是密切相關(guān)的，所以我一貫主張：應(yīng)該統(tǒng)籌進行藥品生產(chǎn)流通體制改革和醫(yī)療制度的改革，這樣才有可能把從上游到下游，一直到使用環(huán)節(jié)整個理順、打通。如果單獨就某幾類藥品進行價格調(diào)整，或單獨就某一個環(huán)節(jié)進行調(diào)整，很難奏效。
大家都知道，藥品從生產(chǎn)、流通到使用環(huán)節(jié)，這個機制、利益分配是連通的、是游走的，你很難僅僅就某一個環(huán)節(jié)解決整個產(chǎn)業(yè)鏈的問題。以前我提到一個“氣球效應(yīng)”，怎么理解？現(xiàn)在醫(yī)院的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，或者說藥品收入結(jié)構(gòu)、總量就是這么大，我們想改變它，我們從某一個點擠壓它，結(jié)果是什么？就是問題又跑到其他地方去了。因為它是連通的，你別看我擠壓這一點，這一點下去了，其實它是跑到其他地方去了，我們整個盤子——醫(yī)院收入這一塊并沒有變化。這就是為什么你降了很多價，但是老百姓沒有感覺到？這是個氣球，你從這邊擠，它從那邊冒，實際上，它又膨脹起來了。所以未來我們還是要將生產(chǎn)流通和使用環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮，才可能真正走上一個可持續(xù)、促進良性競爭的機制。
藥品價格是一個很大的問題，因為藥品價格涉及到方方面面。我還是那句話，太多的問題反映在價格上，但是僅靠價格又解決不了這么多問題。
B：這個機制應(yīng)該是由政府還是由第三方來提供這樣一個平臺？
W：我說這個機制，主要是從大的方面來講，我們要從產(chǎn)業(yè)政策方面加以引導(dǎo)、規(guī)范，但這并不是意味著政府直接包辦此事。我們建議設(shè)立一個標桿，哪類企業(yè)應(yīng)該怎么做，我才去鼓勵你、規(guī)范你，我們一定要給企業(yè)一個很強的信號，并且把生產(chǎn)、流通、使用這些環(huán)節(jié)統(tǒng)一起來，只有這個信號非常明確，市場才會在你的指揮棒下來調(diào)整。在這個過程中，我們說堵疏結(jié)合，所謂堵疏結(jié)合，我們要承認市場里有很多好的企業(yè)，它想做大做強，它想規(guī)范，它想良性競爭，那么我們一定要讓這些企業(yè)勝出。所謂堵這一塊是說，確實有些醫(yī)藥企業(yè)靠一些不規(guī)范的東西去操作，那些東西我們要堵住。只有堵疏結(jié)合才能真正實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，否則我們一味去擠壓，并不能達到優(yōu)勝劣汰的效果。如果政府信號不明確，市場信號失真，那么最終損失的肯定是消費者。
B：你曾表示國家新增財力既要補需方(病人)，也要補供方(公立醫(yī)院)，這種看似平衡的做法就能保證公立醫(yī)院提供更好的醫(yī)療服務(wù)？國家究竟怎樣做才能讓公立醫(yī)院既發(fā)揮它的“公益性”，又保持它的競爭意識，提高自身的服務(wù)和業(yè)務(wù)水平？
W：這幾年，補供方還是補需方的問題一直是我們討論的主要問題之一。我一直不變的觀點就是，供方和需方要兼顧，而國家新的醫(yī)改方案也是這樣確定的。
首先，為什么需方(參保者)應(yīng)該補呢？有人說，我們補需方的目的是想讓保險機構(gòu)代表我們參保人，形成集團購買力，然后集團購買力和醫(yī)院談判，通過談判來壓低它的服務(wù)價格，來制約它。我覺得，這個從理論上行得通，但現(xiàn)實是不可能實現(xiàn)的。原因何在？我們現(xiàn)在的醫(yī)療機構(gòu)是政府部門的附屬機構(gòu)，換句話說，它不是市場主體，沒有辦法像國外那種完全的市場主體那樣，在平等的環(huán)境中，通過談判來互相施加壓力。中國還沒有形成這樣一個環(huán)境，形成成熟的談判機制，所以我們不可能寄希望于這種不存在的機制去解決一個現(xiàn)實的問題。
之所以補需方，真正的原因是，改革開放這么多年，中國參保的或者說得到較好醫(yī)療保障待遇的都是有正式工作的、收入高的那類人。恰恰是那些沒有固定收入或者說沒有工作的城鄉(xiāng)居民，他們沒有保險。通過補助他們參保，這可以在較短的時間內(nèi)，給他們提供基本的保障，以達到在醫(yī)療保障上基本的公平，這一點是通過其他渠道很難實現(xiàn)的。換句話說，只有通過政府支持他們參保這種形式，才能實現(xiàn)人人有醫(yī)保；而通過人人有醫(yī)保，才能實現(xiàn)人人有一個基本的醫(yī)療保障。我覺得，這是中國短期內(nèi)可以實現(xiàn)的。
B：那為什么還要補供方呢？
W：我一直堅持要補供方，要給非營利性的醫(yī)療機構(gòu)補錢。它們的基本建設(shè)費用、設(shè)備費用，還有它們提供一些公共服務(wù)項目的費用，都應(yīng)該由政府提供補貼。有人質(zhì)疑，你主張給醫(yī)療機構(gòu)補錢，那會不會補了錢，它們就沒有效率了？我認為，因為這些機構(gòu)從發(fā)起設(shè)立到運行原則，我們都給它們定下了“非營利機構(gòu)”的標簽，那么這些機構(gòu)就應(yīng)該提供有別于其他類型醫(yī)療機構(gòu)的、在市場上可以購買的那些服務(wù)，即相對低廉、相對更多考慮社會公益、安全有效便捷的服務(wù)。注意，低廉不等同于低質(zhì)，不等同于不安全。
天下沒有免費的醫(yī)療
B：你接受采訪時，提出民營資本運作的一些私立醫(yī)院，也應(yīng)該保持它的公益性。你覺得民營醫(yī)院在這次醫(yī)改中，它們未來的發(fā)展方向是什么樣的？
W：首先澄清一點，那家媒體的文章是對我觀點的扭曲和誤讀。我上次接受采訪時說，中國的非營利醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該有兩類：一類是國家投資發(fā)起的公立醫(yī)院，還有一類可以是個人設(shè)立的，但它按照非營利模式運作。形象地講，它實際上類似于一種慈善行為，由個人捐資建立一家醫(yī)院；捐助者不是為了賺錢，而是將之作為一種回報社會的慈善行為。我認為這是特別值得提倡的，是特別要去鼓勵的。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，越來越多的人愿意承擔社會責任，愿意做一些慈善工作。而現(xiàn)在我們對于一些個人設(shè)立這種非營利醫(yī)療機構(gòu)重視不夠，以至于有人想做這種好事都很難。換句話說，私人設(shè)立醫(yī)院就必須要營利，必須要賺錢，否則很難獲得國家批準。在美國，這類慈善機構(gòu)非常多，我們應(yīng)該學(xué)習(xí)美國，考慮為那些有社會責任感的慈善家們提供一個出口。不僅是公立的，也包括非公立的，只要是按照非營利模式來設(shè)立的，我們就應(yīng)該一視同仁，政府該給它的稅收政策，該給它的財政支持都不能落下，同時要求它毫無例外地提供公益性服務(wù)。
B：你覺得我們應(yīng)該如何保持公立醫(yī)院或者說這些非營利醫(yī)療機構(gòu)的公益性？新醫(yī)改應(yīng)該通過哪些方面來制約同時激勵公立醫(yī)療機構(gòu)，避免再次出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”？
W：這就是我最初提出來的問題，我們做一項什么樣的制度安排，才能讓我們的公立醫(yī)療機構(gòu)健康地可持續(xù)發(fā)展，讓做醫(yī)療服務(wù)工作的人安心工作，讓消費者認為這樣看病費用是合情合理的。要達到這個目標，我們首先要做的就是改變我們的績效管理模式，公立醫(yī)院不能夠以營利為核心或者以營利為導(dǎo)向，即不能說誰能創(chuàng)收，哪個科室利潤多，誰拿的工資就高。如果這個不改，那我們的公益性就很難實現(xiàn)。現(xiàn)實的情況是，掙錢多的部門總是拿高工資，而另外一些做很多公益工作、創(chuàng)收很少的醫(yī)生只能拿低工資。長此以往，那些提供公共服務(wù)的部門自然就萎縮了，沒有人愿意去做了，最后是老百姓的福利受到了損害。
B：你怎么看待國內(nèi)正在實踐著的醫(yī)改模式？比如神木醫(yī)改，這種“全民免費醫(yī)療”的模式會對新醫(yī)改有哪些影響？
W：關(guān)于神木，它僅僅是一個縣，它能夠做這件事，本身已經(jīng)不簡單了。在財力允許的情況下，多投入民生，惠及老百姓，從大方向上講是對的。這一點是要肯定的。
但是，作為一個學(xué)者，我要說的是，所謂的免費醫(yī)療，在這里有太多誤區(qū)：第一，免費醫(yī)療是一種通俗的說法，但是很不準確。國際上沒有免費醫(yī)療這一種模式，免費醫(yī)療也不是一種值得炫耀的模式，大家熟悉的英國NHS，或者叫國民健康服務(wù)，我們俗稱它免費醫(yī)療，但實際上這個理解本身就是片面的，甚至有太多的誤解。原因是，這種模式的實質(zhì)不是免費，而是通過完善的家庭醫(yī)生守門人制度，對你的醫(yī)療需求進行嚴格過濾，把有限的資源投入到最需要看病的人身上去。在這種模式下，不是說你想看病就看病，而是需要你到醫(yī)院去預(yù)約，等候往往很長，幾個月也很正常。原因很簡單，世界上沒有任何一個國家可以支撐毫無限制的、“立等可取”的醫(yī)療服務(wù)。其次，這種模式看似看病不花錢，實際上是有了嚴格的控制條件，才能說你不花錢。如果你想不排隊，你想得到更好更快的服務(wù)，那就必須自己花錢。除非你是國家元首或者王室成員，或許在一些國家可以享受這種特殊待遇，否則世界上沒有一種醫(yī)療模式叫做免費醫(yī)療。
說到神木，其實它是在做一個醫(yī)療保障的工作，這個醫(yī)療保險雖然報銷比例比較大，但它是有分擔比例的。我認為，免費醫(yī)療是一個典型的雙方結(jié)構(gòu)，在免費醫(yī)療體制下，只有醫(yī)院和患者這兩方的，沒有醫(yī)療保險的介入。如果有醫(yī)療保險的介入，這就不叫免費醫(yī)療模式。神木這種模式就是典型的醫(yī)患保三方結(jié)構(gòu)，未來中國都會這樣，那就是不斷擴大覆蓋面，不斷地提高保險比例，如此而已。
（責任編輯：侯俐）