中國新醫(yī)改，一場曠日持久的起草與爭論。
耗時(shí)3年、十多個(gè)部委參與起草的新醫(yī)改方案實(shí)施在即。這是不是一劑良方，醫(yī)改的初衷是解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，能不能得到解決，懸念與疑問依然沒有揭開。
“新醫(yī)改是個(gè)長期的過程。”專家提醒，目前的改革仍處于探索、試點(diǎn)階段，“看病難、看病貴”的狀況在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)仍將存在。
方案公布前夕，本報(bào)專訪了中國社科院工經(jīng)所研究員余暉、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君，共同探尋中國式醫(yī)改的背后邏輯，以及左右這場改革成敗的關(guān)鍵所在。
兩大爭議
經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：新醫(yī)改方案爭議的焦點(diǎn)在哪些方面？
余暉：爭論比較大的是基本藥物制度和公立醫(yī)院改革。基本醫(yī)療保障這塊爭論較小，公共衛(wèi)生這塊是爭論聲音最小的。基本藥物制度方面會做比較大的修改。
基本藥物實(shí)行“招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購，直接配送”，這是一種比較嚴(yán)格的做法。在征求意見過程中，一些行業(yè)協(xié)會、人大代表和研究機(jī)構(gòu)對此提了很多意見。畢竟，“統(tǒng)購統(tǒng)銷”的方式在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代可以用，現(xiàn)在再用這種方法，有點(diǎn)不合時(shí)宜。
經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：那最終決定用什么辦法讓老百姓安全、低價(jià)用藥？
余暉：我們對基本藥物的可及性方面做了一些研究，發(fā)現(xiàn)2000多種基本藥物中百分之七八十在使用，并不是當(dāng)時(shí)想象的那么嚴(yán)重，說大部分老百姓都得不到基本藥物。
其實(shí)，藥物問題，我一直認(rèn)為是個(gè)“假問題”。關(guān)鍵是醫(yī)院愿意賣高價(jià)藥，這樣它的提成就多一些。所以，醫(yī)院機(jī)制不解決，再怎么爭論基本藥物目錄，要讓老百姓得到實(shí)惠，那是不可能的。
經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：爭議的另一個(gè)焦點(diǎn)是公立醫(yī)院改革，在這輪醫(yī)改中，我們該如何推進(jìn)這方面改革？
余暉：可以有不同的探索，比如宿遷的公立醫(yī)院改革就是一種改革方式。宿遷市把所有公立醫(yī)院都賣掉，當(dāng)然賣掉可能是通過集團(tuán)化兼并，也不見得要改變所有制的身份，買它的也可以是公立醫(yī)院，比如上海錦江集團(tuán)、南京鼓樓醫(yī)院。
多種多樣的方式改革公立醫(yī)院，公立醫(yī)院可以互相兼并，私人資本也可以進(jìn)來。我覺得最好的方式是放開這個(gè)市場，讓那些愿意提供非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來，只要有醫(yī)保機(jī)構(gòu)愿意來埋單，就可以在市場上生存。全部公立化，甚至連社區(qū)這塊市場也都公立化，這個(gè)路子走偏了，可能達(dá)不到要改革醫(yī)療供給方的目的。
看病難癥結(jié)
經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：全國“兩會”期間就有代表提出中國看病不難。
周子君：他是跟國外來比較的。我們所說的在中國的“看病難”，就是指在大醫(yī)院看病難。在小醫(yī)院看病，目前看并不難。由于大醫(yī)院供給不足，不能滿足老百姓的基本需要。這是新醫(yī)改要解決的一個(gè)問題。
經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：目前的解決辦法是什么？
周子君：方案征求意見稿中提出的主要辦法是發(fā)展小醫(yī)院。這個(gè)是有問題的，沒能有針對性地解決 “看病難”難在什么地方。現(xiàn)在是看大病的醫(yī)院資源不足的問題。所以，應(yīng)該說醫(yī)改實(shí)施后，能否實(shí)現(xiàn)小病去小醫(yī)院，大病到大醫(yī)院，是非常關(guān)鍵的問題。
經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：解決這個(gè)問題的關(guān)鍵是什么？
余暉：這里有兩個(gè)因素，第一個(gè)因素是你的診療水平當(dāng)?shù)鼐用袷遣皇切湃巍挠布④浖ㄡt(yī)生的服務(wù)水平來看，是否有充分的信息顯示，在這個(gè)地方看病是放心的，能夠解決一般的疾病診斷和簡單的治療。目前來看，大量社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)村的村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都沒法做到這些。
第二個(gè)因素，目前的醫(yī)保報(bào)銷是不是覆蓋到這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果醫(yī)保沒有覆蓋，即使這兒的醫(yī)生水平不錯(cuò)，我也不會到這兒來看病。這兩個(gè)因素都得具備。
經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：是否可以讓大醫(yī)院辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣老百姓在社區(qū)也能享受大醫(yī)院的高水平醫(yī)療服務(wù)？
周子君：實(shí)際上這些大醫(yī)院沒有積極性。我跟這些大醫(yī)院院長們都聊過這些事情，它的定位不一樣，不愿意去做這些事情。
作為政府，應(yīng)該激勵(lì)它去提供更多的醫(yī)療服務(wù)，或者政府讓大醫(yī)院的醫(yī)生下到基層。政府要有政策，因?yàn)檠巯驴偣簿椭挥羞@些醫(yī)療資源。
看病貴癥結(jié)
經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：“看病貴”是怎么造成的，新方案實(shí)施后，能解決嗎？
余暉：看病貴是傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制造成的。此前一直實(shí)施的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是扭曲的，政府財(cái)政從來都是給得很少，醫(yī)院要通過其他方式去增加收入，來滿足它的發(fā)展，比如多賣藥啊，增加診療項(xiàng)目等。這就造成了一個(gè)很壞的結(jié)果，即政府默認(rèn)了醫(yī)院可以利用其壟斷地位去高收費(fèi)、開大處方。
經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)：醫(yī)院利用壟斷地位開大處方的問題，一個(gè)解決思路就是醫(yī)保付費(fèi)制度改革，例如探索按病種付費(fèi)，具體是如何操作？
周子君：按項(xiàng)目付費(fèi)是給病人做的檢查、開的藥越多，醫(yī)院和醫(yī)生的效益就越多。按病種付費(fèi)是給病人做的越少，醫(yī)院和醫(yī)生剩下的就越多。
具體操作是，醫(yī)療保險(xiǎn)部門作為給患者付錢的一方，跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)談一個(gè)合同，把所有的疾病按照不同的類型，測算出每個(gè)病種平均會花多少錢，比如一個(gè)闌尾炎，經(jīng)過測算以后平均數(shù)是2000元，這樣醫(yī)保部門就可以談，所有的醫(yī)院做闌尾炎，患者和醫(yī)保部分總共只付2000塊錢。
有了這個(gè)額度以后，醫(yī)院會怎么做呢？必需的檢查會做，否則沒法診斷。此外，醫(yī)院就不會提供一些額外不必要的服務(wù)了。因?yàn)獒t(yī)院做得越多，給自己留下的利潤就越少。這就能促使醫(yī)院給病人提供必要的服務(wù)，但是少花錢，現(xiàn)在這種多開藥、多做檢查的動力就沒有了。
現(xiàn)在有一些地區(qū)進(jìn)行了試點(diǎn)。像北京的單病種付費(fèi)，現(xiàn)在大概有十幾個(gè)病種是比較明確的，給了定額。今后這項(xiàng)改革應(yīng)該針對所有的疾病，不能就挑幾個(gè)病種來做，這樣占得比重非常小，影響有限。
周子君：“看病貴”另一個(gè)很重要的原因是我們的醫(yī)療保障制度沒有到位，很多人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，看病花錢全部自己掏腰包。
新醫(yī)改方案有一個(gè)很重要的亮點(diǎn)是醫(yī)保全民覆蓋，現(xiàn)在提出到2012年三大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面達(dá)到90%以上。但現(xiàn)在有一個(gè)問題是醫(yī)保的報(bào)銷比例還是很低的。政府能做的就是把醫(yī)療保障制度建立起來，讓更多的人都參加醫(yī)療保險(xiǎn)，這是解決“看病貴”的一個(gè)思路。
其實(shí)，真正“看病貴”的應(yīng)該是城鄉(xiāng)低收入人群，這是這次醫(yī)改要解決的。針對低收入人群，方案提到了醫(yī)療救助制度，但沒有具體的舉措。低收入人群有的連每年新農(nóng)合20元錢的費(fèi)用都繳不起，這些人在得了大病以后就沒有辦法了，這是最應(yīng)該解決的。