可愛的琪琪輸液后，生命被定格在5歲
中國質量萬里行雜志
文/本刊記者 李穎
“琪琪，昨晚你真的來找媽媽了呀，媽媽夢到你了，可是媽媽看到的你不再是以前那個活蹦亂跳愛說愛笑的小琪琪了，媽媽看到的卻是一個看上去很憂郁的你，你遠遠地站在那里看著媽媽，媽媽走近你看到你的小嘴和鼻子還都是鮮血，媽媽輕輕地為你擦去了血跡。……這是媽媽一輩子的傷痛！孩子，如果你能聽見媽媽的話，來生還來做媽媽的好孩子，好嗎？”這是一位母親在博客上寫給剛剛逝去5歲女兒的泣血之言，她希望女兒在天國可以感受到她的愛和思念。
抱著孩子感覺她變冷
故事的小主人公叫鄭子琪，這個文靜的小姑娘出生于2004年國慶節。
而這個不幸，還要從2009年9月說起。“我真不該帶孩子去看病啊，誰知道扁桃體炎能把我孩子的命帶走！”時至今日，仍沒有脫離悲痛的牛女士提及愛女，依然泣不成聲。
2009年9月6日，還有不到1個月就要過5歲生日的琪琪突然跟媽媽說嗓子疼。愛女心切的牛女士聽聞，立刻帶女兒來到了焦作市解放區七百間街道太行西路社區衛生服務站就診。衛生服務站醫生李曉紅當時便為琪琪查體：體溫37.8℃，咽部充血，扁桃體二度腫大、充血，診斷為上呼吸道感染、扁桃體炎，并開具了藥方。
然而在琪琪用藥3天后，炎癥依然沒有得到有效控制。9月9日上午，琪琪再次回到了該社區衛生服務站治療，然而這天卻是不幸的開始。據琪琪的父親鄭保和描述，衛生服務站在給孩子輸入了包括“穿琥寧”在內的藥品后，“回家10分鐘左右，孩子就說‘媽媽，我冷’，在給她喝了一點熱糖水后，就返回到衛生服務站復診了。”到了衛生服務站，琪琪呈現出寒戰、發熱等癥狀，測量體溫達到41℃，但神志清晰。醫生考慮到子琪的癥狀可能是藥品反應給予異丙嗪10mg肌肉注射，而幾乎同時，琪琪出現噴射狀嘔吐、抽搐。見狀，衛生服務站的醫生馬上與家長一起把子琪送到焦作市中醫院。到中醫院時，琪琪神志清醒，測體溫為39.3℃。
當天下午4時左右，焦作市中醫院醫生要求給琪琪做“腰穿”手術，由于鄭保和不同意，琪琪便又轉院至焦作市人民醫院小兒科。
而就在9月10日，琪琪出現消化道出血，經人民醫院診斷為：上呼吸道感染、中樞神經系統感染、多臟器功能受損。因治療效果不佳，隨后，又將子琪轉至河南省人民醫院。河南省人民醫院看到琪琪病情危急，拒絕接收，后又被轉到鄭州大學第一附屬醫院ICU科，但病情依然沒有好轉。
“到了鄭州以后，女兒就再也沒有醒過來。”據鄭保和描述，琪琪在醫院治療過程中，口鼻多次出血，“就像是中毒了一樣。”在鄭州大學第一附屬醫院治療3天后，醫生把鄭保和叫到一旁說：“孩子肯定不行了，搶救已經沒有意義！”哀求醫生無望后，夫妻倆決定帶孩子回家。因為按照當地風俗，孩子不能死在外地，所以夫妻倆抱著孩子連夜打車趕回焦作。“當時孩子還有微弱呼吸，一路上都是我緊緊抱著她，能感覺她的身體在變冷！看著孩子就這樣離開我們，可我們當父母的卻沒有辦法，當時死的心都有！”3月3日，當鄭保和盡量克制自己情緒回憶當時情形時，旁邊的妻子早已泣不成聲：“琪琪啊，媽媽想你！”
9月18日，還差12天就要過5歲生日的鄭子琪停止了呼吸，她的生命被永遠定格在了5歲。
“劣藥奪走了我孩子的命”
因扁桃體炎輸液后產生嚴重不良反應，最終奪走了年僅5歲的生命，造成了一個家庭的不幸。
而就在琪琪輸液發生不良反應后，焦作市藥監局于次日，也就是2009年9月10日，將藥品封存檢查。
9月29日，河南省食品藥品檢驗所出具了一份編號為200903692的檢驗報告，報告中描述：注射用穿琥寧“熱源”檢查不符合規定。根據《藥品管理法》第49條“禁止生產、銷售劣藥”第6款的規定，綜合河南省食品藥品檢驗所得出的檢驗結論，琪琪使用的注射用“穿琥寧”屬劣藥，是劣藥就不能銷售。
悲劇發生后，鄭保和把目光聚集到了劣藥上來。早在2009年5月25日，《北京日報》便發出了關于注射液而引發熱源反應的不良事件的報道。所謂的熱源反應，是指輸液過程中由于致熱源進入人體后作用于體溫調節中樞而引起的發熱反應，主要致熱源是細菌代謝物（內毒素）。熱源反應一般發生在輸液后20分鐘左右，在輸液過程中，患者突然出現發冷、寒戰、面色蒼白、四肢冰冷的情況，繼而之出現高熱，體溫可達40℃以上，嚴重時可伴有惡心嘔吐、頭痛、四肢關節痛、皮膚灰白色、血壓下降、休克甚至死亡。“上面所說的熱源不合格的癥狀，基本上跟我女兒的癥狀一樣。”于是，鄭保和把被鑒定為劣藥的注射用穿琥寧，看作是導致女兒死亡首先被質疑的對象。
鄭保和在查閱了穿琥寧的相關資料后注意到，國家食品藥品監督管理局在2009年9月1日發布的第23期藥品不良反應信息通報中稱，穿琥寧注射液主要用于病毒性肺炎、病毒性上呼吸道感染的治療，提醒醫療機構醫護人員和藥品生產經營企業，應警惕穿琥寧和炎琥寧注射劑的嚴重不良反應，特別要關注兒童用藥的風險，保證用藥安全。“兩個注射劑在臨床均主要用于病毒性肺炎和病毒性上呼吸道感染，但是存在安全性問題，嚴重不良反應問題均主要以全身性損害為主，主要表現為過敏性休克、過敏樣反應、發熱、寒戰等。”鄭保和說。
而早在2005年11月，國家食品藥品監管局曾發出過通知，要求修改穿琥寧注射劑說明書，增加“目前尚無足夠兒童用藥的臨床資料”，刪除用法用量項“小兒酌減或遵醫囑”等內容。通知中還建議，醫護人員應仔細閱讀產品說明書，嚴格掌握適應癥，并全面權衡患者（尤其是兒童患者）的治療利弊，謹慎用藥。
可愛的琪琪輸液后，生命被定格在5歲
“我們要求一個真相”
據了解，“穿琥寧”是由四川成都通德藥業有限公司（以下簡稱“成都通德”）生產，由焦作市云臺山藥業有限公司經銷。
鄭保和矛頭直指的不合格“穿琥寧”，是在配制過程中出現問題，還是在流通環節出了問題？這種藥，與鄭家悲劇的發生是否存在直接因果聯系呢？“我們質問廠家時，廠家舉了一個例子：‘一個年輕人用拳擊中另外一個年輕人，肯定不會造成很嚴重的影響，但是如果這一拳打到老人身上，那后果可想而知。你家孩子死亡，是因為她本來就有病。’對這個解釋，我們就很不理解，如果是一個正常人，誰需要去輸液呢？正是因為生病了，才會輸液啊！”琪琪的媽媽含淚說道。
夫妻倆不能接受穿琥寧與子琪死亡沒有關系的觀點，更不能接受的是成都通德的態度。鄭保和告訴中國質量萬里行記者，在一次由當地消協召集的調解會上，藥方代表說道：“我們出于人道主義來看看，可以給你們幾萬元錢，這錢不是我們應該給你的，你們應該感恩于我！”
“賠償多少錢也換不來孩子的命，我們只想要孩子，現在孩子沒了，藥廠連聲道歉都沒有，我們根本接受不了！”鄭保和告訴記者。
在得知中國質量萬里行記者采訪此事后，成都通德給記者傳真了“關于穿琥寧產品在河南焦作市使用的相關情況說明”。
說明中承認，在已銷售680支中，8名患者已使用14支，其中2人未出現輸液反應，包括鄭子琪在內的6人出現輸液反應，除鄭子琪外，其余5人經處理后，癥狀均逐漸緩解、消除。
對于河南有關部門檢測“穿琥寧”熱源不符合一事，四川省食品藥品檢驗所于2009年9月21日對090709批次注射用穿琥寧進行了全檢，結果符合規定。此前9月18日，當地藥監部門對該批次以及相關批次產品的生產記錄、產品儲存、生產環境及原輔料購入、存儲、使用檢驗等進行詳細檢查后，得出了“未發現異常”的結論。
在說明的最后，成都通德認為，患者的死亡原因是自身基礎疾病（病毒性腦炎），加上診斷、用藥、施救等環節可能存在的過錯導致的，甚至患者家長在送患者就醫的整個過程中有沒有延誤治療，也值得深究。
“成都通德簡直在胡說八道！”對于廠家的這個說明，鄭保和說他絕對不認可。他告訴記者，子琪根本不是病毒性腦炎，醫院只是確診了上呼吸道感染和中樞神經感染，“用了不合格的藥，能不感染嗎？成都通德明顯是在推脫責任。”“在生產、儲存環節都沒問題，當地檢測又沒有問題，那為什么在焦作的檢測就不合格呢，而且總共只有8個患者使用，結果有6個不良反應，琪琪還死亡了！”
3月上旬，鄭保和專程來到北京，就此事正式向國家藥監局進行了當面反映，要求給予一個正式的回應。“原本，我們只是想為5歲的女兒討回一個公道，但事到如今，我們只是想要一個政府的聲音，不要讓這樣的悲劇再發生在別的家庭。”鄭保和說。
真相還在調查中，但悲傷卻時時刻刻包圍著鄭保和夫妻。“就在前幾天，有個小朋友敲門進來，要找琪琪玩，我說琪琪沒在家，她問，去哪了，我說去了一個很遠很遠的地方，她問‘那琪琪什么時間回來，我等她！’我現在不能看見小女孩，看見孩子就想到琪琪，她去了那么遠的地方，沒有爸爸媽媽照顧。琪琪，你還好嗎？”在中國質量萬里行雜志社編輯部，琪琪的媽媽又一次泣不成聲，而鄭保和，還要努力保持鎮靜，繼續敘述琪琪的不幸。
對于此事，本刊將繼續關注。